KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENERAPAN PROTOKOL

KESEHATAN SAAT PANDEMI COVID-19 DI TEMPAT
PRAKTIK MANDIRI BIDAN WILAYAH RANTING
TELUKNAGA KABUPATEN TANGERANG
2021

No. Responden : ________________ (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian : ________________
Petunjuk Pengisian :
1. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan
pendapat Ibu dengan memberi tanda check (√ ) pada jawaban ya atau tidak
dan jawaban selalu (SL). sering (SR), kadang-kadang (KD), pernah (P), dan
tidak pernah (TP).
2. Setelah selesai mengisi kuesioner, periksa dan baca sekali lagi serta
yakinkan bahwa pernyataan telah terjawab semua.

I. SIKAP
No Pernyataan SL SR KD TP
 Saya mengikuti anjuran pemerintah untuk
 1 melakukan protokol kesehatan
 Saya menyediakan tempat mencuci tangan
 2 sebelum pasien masuk ke dalam tempat pelayanan
 Saya memberikan batasan agar pasien mematuhi
 3 social distancing
 Saya menggunakan APD level 1 saat melayani
 4 pasien
 Saya membaca update terbaru mengenai protokol
 5 kesehatan
 Saya memberikan himbauan agar pasien selalu
 6 memakai masker saat melakukan pemeriksaan
 7  Saya merasa APD tidak terlalu penting
 Saya membuat jadwal kunjungan pasien, agar
 8 pasien tidak datang secara bersamaan
 9  Saya melakukan disinfektan ruangan 1 hari 1 kali
 Saya melakukan screening sbelum melakukan
 10 pemeriksaan pasien
II. DUKUNGAN KELUARGA
No Pernyataan SL SR KD TP
 Keluarga mengingatkan saya untuk memakai Alat
 1 pelindung diri ketika melayani pasien
 Keluarga membantu saya untuk melakukan
 2 disinfektan ruangan
 Keluarga memberikan informasi terupdate
 3 mengenai protokol kesehatan
 Keluarga menyarankan saya untuk menutup
 4 tempat praktik
 Keluarga bepergian keluar rumah tanpa
 5 menggunakan masker
 Keluarga membantu saya menyediakan bahan
untuk penerapan protokol kesehatan ( seperti
membelikan sabun cuci tangan, menyiapkan air
 6 bersih untuk cuci tangan, dll)
 Keluarga memberikan semangat ketika saya
 7 merasa tidak nyaman menggunakan APD
 Keluarga menegur saya ketika selesai pelayanan
 8 saya tidak mencuci tangan
Keluarga hanya diam saja ketika saya lupa
 9 menerapkan protokol kesehatan
 Keluarga membantu saya dalam menerapkan
 10 social distancing antar. pasien

III. KETERSEDIAAN ALAT

Tidak
No Pernyataan Ada Lengka Lengkap
p
 1  Tempat mencuci tangan
 2 Kursi dengan batasan social distancing
 3  Masker
 4  Alat Screening ( Pengukur Suhu, Lembar screening)
 5 Alat Rapid Test
 APD Level 1 ( Penutup Kepala, Masker, Handscoon,
 6 Baju Kerja, Alas Kaki)
APD Level 2 ( Penutup kepala, kacamata google,
 7 masker N95, Handscoon, Apron/Gown, Alas Kaki)
 APD Level 3 (Penutup kepala, kacamata google,
masker N95, Handscoon, Cover All Jumpsuit, Alas
 8 Kaki, Boots)
 9  Alat Desinfektan
IV. PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
No Pernyataan Ya Tidak
Bidan membuat himbauan setiap memasuki wilayah
praktik wajib mencuci tangan, memakai masker dan
1 menjaga jarak
Bidan menyediakan tempat mencuci tangan di sebelah
 2 pintu masuk
 3 Bidan menyedikan handsanitizer di setiap ruangan
 4 Bidan melakukan screening awal kepada pasien
Bidan membuat batasan sosial distancing di tempat
 5 antri pasien dan di tempat duduk ruang tunggu.
Bidan memberlakukan batasan jarak terhadap pasien
 6 saat anamnesa
Bidan memakai alat pelindung diri level 1 saat
 7 anamnesa pasien
Bidan memakai alat pelindung diri level 2 saat
8 melakukan pemeriksaan pasien
Bidan memakai alat pelindung diri level 3 saat
9 menolong persalinan

10 Setiap pasien hanya boleh di tunggu oleh 1 orang

Setiap pasien ANC TM 1 dilakukan screening covid-19
11 dan rapid test
Setiap ibu bersalin wajib melakukan rapid test dan cek
12 laboratorium lengkap
Bidan memberikan konsultasi dan janji temu melalui
13 handphone
Bidan melakukan desinfektan ruangan setiap selesai
14 pelayanan

15 Bidan mencuci tangan selesai melakukan pemeriksaan