i.

Surat Perjanjian Kerjasama Ambulance Desa

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA AMBULAN DESA

Pada hari ini, Hari SENIN tanggal ENAM Bulan JANUARI Tahun DUA RIBU DUA
PULUH

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : PONIMAN,SH
Jabatan : Kepala Desa
Instansi : Kelurahan/Desa
Alamat : Jatimulya
Telp : 081284602983

Dengan ini kami bertindak untuk dan atas Kepala Desa Jatimulya selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Husnul Khotimah

Jabatan : Bidan Desa
Instansi : Puskesmas Kosambi
Alamat : Jatimulya
Telp : 082188035661

Dengan ini bertindak untuk dan atas nama Bidan Desa Jatimulya selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal I
Maksud dan Tujuan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk saling membantu dalam segi
kesehatan dan keselamatan masyarakat Desa sesuai dengan perjanjian dari kedua belah
pihak.
Pasal II
Bentuk Kerjasama
PIHAK PERTAMA akan memberikan fasilitas ambulan atau kendaraan pribadi (mobil)
siap dipakai 24 jam untuk kegiatan rujukan.
Jenis Mobil...............SEDAN................. nomor seri mobil ..............B 9957
SKU....................
Jenis Mobil............................................ nomor seri mobil ..................................

Demikianlah surat kerjasama ini dibuat untuk ditaati di tandatangani tanpa paksaan pihak
manapun serta dalam keadaan sehat lahir dan batin.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(PONIMAN,SH) (Husnul Khotimah)