SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Selaku suamui / keluarga dari pasien :

Nama :

Umur :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan atas istri saya di RS MITRA

HUSADA, walaupun saat ini ICU / NICU tidak ada, saya bersedia menanggung segala resiko

yang kemungkinan bisa terjadi pada istri dan anak saya sampai dengan yang terburuk

( kematian) dan tidak akan menuntut di kemudian haroi

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Tangerang , ...................................20

Mengetahui ,

Yang bertanggung jawab saksi

( ) ( )