Lampiran : Nomor : 005/1194 – Dinkes

Tanggal : 19 Februari 2021

FORMAT LAPORAN EVALUASI PMT BISKUIT IBU HAMIL

Puskesmas : Kosambi

Kecamatan : Kosambi

No Nama Ibu Alamat Usia IMT LILA(cm) BB(kg)Awal Jumlah Lama LILA (cm) BB (Kg)
Hamil kandungan sebelum awal pemberian pemberian pemberian Akhir akhir
(minggu) hamil pemberian (bungkus) (Bulan) Pemberian pemberian
awal
pemberian
1. lihayati Kosambi 34 21,5 24 51 56 2 25 52,5
timur
2. Wulan Kosambi 22 19,5 23 50 84 3 24 51
timur
3. Fitri cengklong 18 18,3 22,5 43 84 3 23.5 44,5
4. Jayanti cengklong 24 17,3 21 40 84 3 23 42
5. Ika Kosambi 18 21,9 23 50 84 3 24 53
timur
6. suryati Kosambi 24 17,5 22,5 42 84 3 23.5 44.5
timur
7. khodijah Kosambi 24 17,5 22,5 42 84 3 23.5 44
timur
8. Dini Kosambi 25 19,2 22,5 48 84 3 23.5 50.5
barat
9. Romlah Jatimulya 17 19,5 23,4 48 84 3 24 51
10. Saodah Kosambi 16 17,6 22 44 84 3 23.5 46
barat
11. aryani cengklong 8 16.6 19 35 84 3 21.5 36
12. Puji cengklong 28 16,6 21 40 84 3 22.5 42.5
13. Sri wahyuni cengklong 30 17.5 21,5 45 84 3 23 47.5
14. Cahartini Kebon cau 24 16,8 22 42 84 3 23.5 45
15. Romlah Jatimulya 17 18,7 23,4 48 84 3 24 50
16. Lena Jatimulya 23 18,7 23,3 48 84 3 25 52
17. Anjani Kosambi 20 19,2 23 48 84 3 23,8 50,5
timur
18. Ayu dadap 32 18,3 22,5 47 84 3 23,5 49
19. Sandra Kosambi 31 18,3 22,1 47 84 3 23,5 48,5
barat
20. Lupiana Kosambi 16 17,9 23 46 84 3 24 47,4
timur
21. Dini Kosambi 19 19,5 21,5 50 84 3 23,5 52,5
barat
22. Prastiwi Dadap 16 18,6 22 46 84 3 23,5 48
23. Antis cengklong 23 18,7 23 50 84 3 24,5 55
24. Yuyun Kosambi 28 18,2 23 41 84 3 24 43
timur
25. Salmana cengklong 17 17,8 21 39 84 3 23 42
26. Tiya Kosambi 13 18,2 22 41 84 3 23,3 42,2
timur
27. Nurazizah Cengklong 34 22 23 50 56 2 25 55
28.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kosambi Petugas gizi puskesmas kosambi
 dr. Aruhpedi Yunsa Ade Amalia, S.Gz
NIP. 19750830 200501 1006