ASUHAN GIZI ANAK

Nama Pasien : Pekerjaan orang tua :

Tgl. Lahir : DIET :

Anak ke :

BB & PB lahir :

Tanggal kunjungan :
Diagnosa Medis :

ASESMEN GIZI
A. Antropometri :
BB: Kg LK: cm BB/U :
TB: cm BB ideal: Kg TB/U :
LLA: cm BB/TB:
B. Biokimia

C. Klinis/Fisik

D. Riwayat Gizi
 Alergi makanan : Ya/Tdk * udang
 Telur *ikan
 Susu sapi
 Kacang kedelai/gandum
 Pola makan

ZAT GIZI TOTAL ASUPAN

SMPKM NILAI %
Energi (kkal)
Karbohidrat (gr)
Protein (gr)
Lemak (gr)
ZAT GIZI PERHITUNGAN KEBUTUHAN
Energi (kkal)

Karbohidrat (gr)

Protein (gr)

Lemak (gr)

E. Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tangerang,..........................................2021

Ahli Gizi