CHOCO LATTE LICENSING

APPLICATION FORM

Jl. Wijaya Kusumah, Banjar Wijaya Blok A2 No. 12

Cipondoh, Tangerang. Telp : 021-55749154

Email : info@chocolatteindonesia.com
www. chocolatteindonesia.com
 Choco Latte Licensing
APPLICATION FORM
Data Pribadi :

Nama Lengkap : Novie Nursanty____________________________________________

Tempat
Tanggal Lahir : Purworjo, 29 Juli 1994______________________________
No KTP : 3277026907940013___________________________________

Alamat : Asrama Denarhanud Rudal 003 Jl. Raya Serang KM 18,5 Sukanagara Cikupa

Tangerang__________________

Kode Pos 15710_____

Telepon : Rumah , ___________________________Kantor_______________

Handphone : 081222929214______________________________________

Fax : ____________________________________________________________

E-mail : novienursanty@gmail.com__________________________________

Alasan bergabung dalam bisnis Choco Latte adalah ? : ingin mulai berbisnis, suka dengan rasa

chocolatte___________________________________________

Apa Visi Anda dalam mencoba bisnis baru ? : ingin memberikan income tambahan untuk

keluarga_________________________________

___________________________________________________________________________

Apakah Anda sudah pernah memiliki usaha Franchise / license sebelumnya? : ya/tidak

Jika ya sebutkan ________________________________________________________

Jenis Usaha Lain Yang Telah Anda Jalani :

Nama Perusahaan : _____________________

Bidang Usaha : _____________________ Berdiri Tahun : _______

Jl. Wijaya Kusumah, Banjar Wijaya Blok A2 No. 12, Cipondoh, Tangerang. Telp : 021-55749154
Email : info@chocolatteindonesia.com, Web Site : www. chocolatteindonesia.com
Investasi yang telah Anda siapkan untuk Choco Latte adalah :

[ v] Di bawah 60 jt
[ ] 60-100 jt
[ ] di atas 100 jt

Usulan Lokasi untuk Choco Latte :

1. Apakah lokasi yang anda sediakan terdapat :

a. Komplek perumahan ?
[ ] Ya
[ v ] Tidak
Jika YA, sebutkan nama komplek perumahan yang ada dilokasi tersebut dalam radius 5 km
(boleh lebih dari satu) :

b. Mall ?
[ ] Ya
[ v ] Tidak

c. Gedung perkantoran / ruko ?

[ ] Ya
[ v ] Tidak

d. Gedung sekolah ?
[ ] Ya
[ v ] Tidak

e. Pusat rekreasi ? Ya/Tidak

Jika Ya, sebutkan _____________________________________________________

f. Tempat pelayanan umum (seperti : klinik/apotek, kantor polisi, telkom, dll) ?

[ v ] Ya
[ ] Tidak

2. Apakah lokasi anda tersebut berada (pilih salah satu) :

a. Tepat dipinggir jalan.
b. Masuk ke dalam dari jalan utama.
c. Masuk ke dalam area (ruko atau mall).

3. Apakah lokasi anda tersebut dekat dengan pasar tradisional ? Ya/Tidak

Jika Ya , Sebutkan Pasar cimindi_______________________________________

Jl. Wijaya Kusumah, Banjar Wijaya Blok A2 No. 12, Cipondoh, Tangerang. Telp : 021-55749154
Email : info@chocolatteindonesia.com, Web Site : www. chocolatteindonesia.com
4. Apakah lokasi tersebut milik anda sendiri/ sewa ?
sendiri________________________________________________________

5. Parkir untuk berapa mobil ? __2______________________________________

(lampirkan denah lokasi)

Cikupa…tanggal… 23…bulan…12..tahun…2021..

______________________
Tanda Tangan

Catatan :
Pengisian form ini tidak menimbulkan ikatan dalam bentuk apapun kepada pihak licensor (pemberi lisensi) maupun calon
licensee(penerima lisensi). Form ini hanya digunakan sebagai proses seleksi awal calon licensee.

Lampiran Denah Lokasi

Nama Calon Licensee :_Novie Nursanty__________________________

Alamat lengkap lokasi :_Kp. Cigugur Tengah _____
No Telp. / HP :__081222929214_________________________

Gambarkan Denah Lokasi (Gunakan Screenshot Google Map**)

** Screenshot dibuat dengan menekan tombol “Prt Scr” di bagian kanan atas keyboard PC.

Jl. Wijaya Kusumah, Banjar Wijaya Blok A2 No. 12, Cipondoh, Tangerang. Telp : 021-55749154
Email : info@chocolatteindonesia.com, Web Site : www. chocolatteindonesia.com
Jl. Wijaya Kusumah, Banjar Wijaya Blok A2 No. 12, Cipondoh, Tangerang. Telp : 021-55749154
Email : info@chocolatteindonesia.com, Web Site : www. chocolatteindonesia.com