Checklist Daftar Tilik Protokol Kesehatan

Satuan Pendidikan Pelaksana PTM

Identitas
Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 1 PLAJAN
NPSN : 20318804
Jenjang Pendidikan : SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA/Perguruan Tinggi *)
Status : Negeri/Swasta *)
Alamat Sekolah : Jl. Kenanom Indah, RT. 22/04 Plajan Pakis Aji Jepara
Kabupaten : Jepara

*) Pilih salah satu

 1. KETERSEDIAAN SARPRAS PROTOKOL KESEHATAN
1. KETERSEDIAAN SARPRAS PROTOKOL KESEHATAN

SARANA URAIAN YA TIDAK

Sarana CTPS Tersedia Kecukupan
- Sarana CTPS
- Sabun cuci tangan
- Air bersih di setiap CTPS
- Cairan pembersih tangan
Masker Tersedia kecukupan masker cadangan
Perlengkapan Disinfeksi Tersedia kecukupan:
- Cairan disinfectan
- Sarung tangan
- Masker
- Alat penyemprot
Sarana kebersihan Tersedia kecukupan alat kebersihan (sapu, kemoceng, lap, alat pengepel,
ember dll) di masing-masing kelas
Thermo gun (alat 1. Jumlah mencukupi
pengukur suhu) 2. Berfungsi dengan baik

2. PENGATURAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

SARANA URAIAN YA TIDAK

Kondisi Kelas Terdapat pengaturan meja/bangku masing-masing berjarak 1,5 meter
 SARANA URAIAN YA TIDAK
Terdapat pengaturan jumlah peserta didik agar tidak melebihi batas
maksimal
- SMP/MTs dan SMA/SMK/MA sederajat : maksimal 18 orang per kelas
- SD/MI, PAUD dan SLB : 5 orang per kelas
Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik
Memiliki pencahayaan yang baik
Terdapat tempat sampah tertutup di setiap kelas
Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
- Tersedia air mengalir
- Tersedia sabun
- Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan
Terdapat kegiatan pembersihan dan desinfeksi harian (jadwal piket, bukti
pelaksanaan pembersihan)
Kantin/ Ruang Makan Terdapat sarana cuci tangan
- Tersedia air mengalir
- Tersedia sabun
- Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan
Tersedia pemberian label untuk pengaturan tempat duduk dan antri untuk
menjamin jaga jarak
Kondisi kantin bersih
Kantin hanya menjual makanan yang sehat dan bergizi (tidak berbahaya)
 SARANA URAIAN YA TIDAK
Pencahayaan baik
Ventilasi baik
Penyajian makanan tertutup
Tersedia tempat sampah tertutup
Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak
Penjamah makanan memakai penutup sepala selemek dan masker
Toilet Kondisi bersih
Toilet memiliki dinding, atap, dapat dikunci dari dalam dan mudah
dibersihkan
Tersedia air bersih pada setiap unit
Terdapat tempat sampah tertutup
Menggunakan jamban leher angsa
Tersedia toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan :
- SD/MI : 1/60 peserta didik laki-laki dan 1/50 peserta didik
perempuan
- SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/MAK : 1/40 peserta didik laki-
laki dan 1/30 peserta didik perempuan
Dekat dengan tempat cuci tangan pakai sabun yang dapat berfungsi dengan
baik
Ruang Ibadah Kondisi bersih
 SARANA URAIAN YA TIDAK
Karpet digulung, dibuka saat pelaksanaan sholat berjamaah walaupun setiap
jamaah/warga satuan pendidikan diwajibkan membawa sajadah dan ala
ibadah masing-masing
Memiliki pencahayaan yang baik
Memiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik (jendela dibuka semua daat
pelaksanaan sholat berjamaah)
Terdapat label pengaturan jaga minimal 1,5 meter
Ruang UKS/ Kondisi bersih
Poskestren
Tersedia tempat tidur, meja dan kursi
Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
Tersedia tempat sampah tertutup
Memiliki pencahayaan yang baik
Meiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik
Tersedia perlengkapan P3K
Tersedia APD : Masker, Handscoon(sarung tangan), face shield, celemek
Tersedia peralatan kesehatan sesuai dengan Buku Panduan Pembinaan UKS
Kemendikbud : tensimeter, termometer, timbangan berat badan, pengukur
tinggi badan dan peralatan lainnya
Tersedia obat-obatan sedrhana sesuai dengan Buku Panduan Pembinaan UKS
Kemedikbud
Tersedia masker cadangan, dan/atau masker tembus pandang cadangan
 SARANA
Ruangan lainnya di satuan
pendidikan
(Laboratorium, ruang ganti,
ruang guru, bengkel dll)
Sarana luar kelas
Prasarana Lain
URAIAN YA TIDAK
Tersedia catatan kesehatan peserta didik misal hasil penjaringan kesehatan
atau buku rapor kesehatanku
Kondisi bersih
Terdapat label pengaturam jaga jarak minimal 1,5 meter
Memiliki pencahayaan yang baik
Meiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik
Terdapat tempat sampah tertutup
Untuk ruang ganti : terdapat sarana untuk menyimpan pakaian ganti (loker)
Tersedia hand sanitizer dengan konsentrasi alkohol minimal
70% di temppat-tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk, ruang aula,
ruang kelas, ruang guru, perpustakaan,dll) sebagai alternatif apabila sarana
cuci tangan terbatas
Kondisi bersih
Terdapat label pengaturam jaga jarak minimal 1,5 meter
Terdapat media KIE pencegahan COVID-19 & perilaku sehat di lokasi strategis
Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga
Tersedia area pengantaran/penjemputan dengan pengaturan jaga jarak
Terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk satuan
pendidikan jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak lolos skrining
kesehatan sebelum dijemput/kembali ke rumah
 SARANA URAIAN YA TIDAK
Peraturan dan Layanan Tersedia protokol kesehatan bagi pengantar, Penjembut, tamu
Terdapat informasi perilaku pencegahan COVID-19
Terdapat peraturan akses ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdapat peraturan pencegahan perundungan
Terdapat peraturan dan layanan psikososial

3. KETERSEDIAAN DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN

N URAIAN YA TIDAK
O
- Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan pembelajaran tatap muka
- Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan pembelajaran dari rumah
- Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit
- Data seluruh warga satuan pendidikan memiliki komorbid
- Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka bukan karena alasan kesehatan
(misalnya karena akses transportasi)
- Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan isolasi mandiri dll

4. SEBELUM MEMULAI PEMBELAJARAN

N URAIAN YA TIDAK
O
-- Melakukan desinfeksi sarana dan prasarana
-- Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan : suhu tubuh dan menanyakan adanya
gejala batuk,pilek, sakit tenggorokan dan/atau sesak nafas
-- Memastikan pengunaan masker dengan benar
-- Memastikan pelaksanaan CTPS

5. SETELAH SELESAI PEMBELAJARAN

N URAIAN YA TIDAK
O
- Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan
- Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas CTPS dan
cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
- Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker tembus pandang
- Memastikan thermo gun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik
- Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan kepada kepala satuan pendidikan
6. SEBELUM BERANGKAT SAMPAI KEMBALI KE RUMAH
POSISI AKTIFITAS YA TIDAK
Sebelum Sarapan/ konsumsi gizi seimbang
berangkat
Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala : suhu > 37,3 ˚C atau keluhan
batuk, pilek, sakit tenggorokan dan/atau sesak nafas
Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis / 2 (dua) lapis yg di dalamnya diisi tisu dengan baik
Membawa masker cadangan serta membawa pembungkus untuk masker kotor
Membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
Membawa makanan beserta alat makan dan minum sesuai kebutuhan
Membawa perlengkapan pribadi meliputi :
Perlengkapan belajar, ibadah, olahraga dan perlengkapan lain sehingga tidak perlu pinjam
meminjam
Selama di Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter
perjalanan
Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung, mata, dan
mulut dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu
Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik/antar jemput

Sebelum masuk Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan

gerbang
Mengiuti pemeriksaan kesehatan meliputi :
 POSISI AKTIFITAS YA TIDAK
Pengukuran suhu tubuh, gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas
Melakukan CTPS sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan dan ruang kelas

selama kegiatan Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter
belajar mengajar

Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung, mata, dan

mulut dan menerapkan etika batuk dan bersin
Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum pribadi

Tidak pinjam-meminjam peralatan sekolah

Selesai kegiatan Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS sebelum meniggalkan ruang kelas
belajar mengajar
Keluar ruangan kelas & satuan pendidikan dgn berbaris sambil menerapkan jaga jarak
minimal 1,5 meter
Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang

Perjalanan pulang Menggunakan masker dan tetap jaga jarak minimal 1,5 meter
dari satuan
pendidikan Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung, mata, & mulut
dan menerapkan etika batuk dan bersin
 POSISI AKTIFITAS YA TIDAK
Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik/antar jemput

Setelah sampai di Melepas alas kaki, meletakkan barang-barang yang dibawa di luar ruangan dan melakukan
rumah disinfeksi terhadap barang-barang tersebut, misalnya sepatu, tas, jaket, dan lainnya
Membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik dengan orang
lain di dalam rumah
Tetap melakukan PHBS khususnya CTPS secara rutin

Segera melaporkan kepada satuan tugas jika mengalami gejala umum seperti suhu tubuh >
37,3 ˚Celcius atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan atau sesak nafas.

7. SELAMA BERADA DI LINGKUNGAN SATUAN PENDIDIKAN

N AKTIFITAS YA TIDAK
O
Warga satuan pendidikan melakukan CTPS secara rutin :
N AKTIFITAS YA TIDAK
O
- Sebelum masuk dan keluar dari ruangan
- Sebelum dan setelah makan
- Sebelum dan setelah beribadah
- Sebelum dan setelah menggunakan toilet
- Saat upacara di lapangan
- Saat olahraga, pramuka, aktivitas pembelajaran, dll.
Warga satuan pendidikan selalu menggunakan masker selama di lingkungan satuan pendidikan
Warga satuan pendidikan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter di lingkungan satuan pendidikan
- Di kelas
- Di kantin
- Di toilet
- Di tempat ibadah
- Di lapangan
- Di perpustakaan, dan lain-lain
Warga satuan pendidikan meletakkan buku/alat praktikum pada tempat yang telah disediakan
Warga satuan pendidikan menggunakan alat pribadi/tidak pinjam meminjam saat :
- Belajar di dalam kelas
- Makan
- Beribadah
- Berolahraga, dan lain-lain
Warga satuan pendidikan menghindari kebiasaan bersentuhan, bersalaman, bercium pipi, dan cium
tangan
Warga satuan pendidikan berjalan sendiri-sendiri mengikuti arah jalur yang ditentukan
 N AKTIFITAS YA TIDAK
O
Warga satuan pendidikan tidak berkumpul atau berkerumun :
- Di dalam kelas
- Di perpustakaan
- Di tangga
- Di lorong
- Di kantin
- Di toilet, dan lain-lain
- Warga satuan pendidikan melaksanakan olahraga dengan menggunakan masker dan
hanya intensitas ringan sampai sedang dengan indikator saat olahraga masih dapat bicara

8. TAMU DAN PENGANTAR/PENJEMPUT

POSISI AKTIFITAS YA TIDAK
Lingkunga dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala : suhu > 37,3 ˚C atau keluhan batuk, pilek,
n satuan sakit tenggorokan dan/atau sesak nafas
pendidikan
Menggunakan masker
Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau membawa cairan pembersih
(hand sanitizer)
Jaga jarak minimal 1,5 meter
Menggunakan area pengantaran/penjemputan yang sudah di tentukan

9. KESIAPAN SARPRAS ASRAMA

LOKASI AKTIFITAS YA TIDAK
Asrama Terdapat sarana cuci tangan di lokasi strategis
(kamar,
ruang Terdapat pengaturan jaga jarak meja/bangku/tempat tidur minimla 1,5 meter
makan,
Kondisi bersih
kamar
mandi, Memiliki ventilasi dan sirkulasi udara yang baik
tempat
ibadah, Memiliki pencahayaan yang baik
ruang
belajar, dan Terdapat tempat sampah di setiap kamar
perpustakaa Tersedia ruang isolasi mandiri dan protokol isolasi mandiri
n
Tersedia KIE protokol kesehatan
Tersedia masker cadangan
Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah dalam asrama
Terdapat informasi akses ke layanan kesehatan
Disinfeksi arian pada kamar, lingkungannya dan permukaan yang sering disentuh

10. PERILAKU WARGA ASRAMA

N AKTIFITAS YA TIDAK
O
Memakai masker
Mengganti masker setiap 4 jam atau jika lembab dan kotor
Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
- Sebelum makan
- Setelah dari toilet
- Saat memegang permukaan/benda yang sering disentuh banyak orang
- Setelah beraktivitas di luar ruangan, dll
Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter
Membersihkan kamar dan lingkungannya
Tidak pinjam meminjam perlengkapan pribadi, misalnya alat mandi, pakaian, masker, selimut,
peralatan ibadah, alat makan dsb.

Mengetahui, Kepala Sekolah

Satgas Covid-19 Kabupaten Jepara
Tim Pengawas

(…………………………….) (……………………………)