FORM KESIAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI SATUAN PENDIDIKAN DALAM PELAKSANAAN PTM TERBATAS

NO ASPEK PENILAIAN TERSEDIA

TIDAK
TIDAK TERSEDIA
Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan CUKUP
CUKUP
1 1.1. toilet bersih dan layak
1.2. sarana CTPS dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
1.3. disinfektan
Ketersediaan akses fasilitas kesehatan
2.1. mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya
2
2.2. Menerapkan area wajib masker atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
2.3. thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan pendidikan
3.1. data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol
3.2. data warga satuan pendidikan yang tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak

3.3. data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingka risiko penyebaran COVID 19
3 yang tinggi dan belum meyelesaikan isolasi mandiri sesuai ketentuan yang berlaku dan/atau rekomendasi satuan tugas
penanganan COVID 19

3.4. data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi COVID 19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri sesuai ketentuan yang berlaku dan/atau rekomendasi satuan tugas penanganan COVID 19

Objek Pemantauan
4.1. satuan pendidikan yang dipantau sama dengan satuan pendidikan yang terpilih sebagai sampling survei pemantauan PTM
Terbatas
4.2. Aspek pemantauan kepatuhan individu dalam :
4.2.1. pakai masker dengan benar
4.2.2. cuci tangan pakai sabun/hand sanitizer LAKUKAN SURVEILANS PERILAKU
4
4.2.3. jaga jarak minimal 1,5 meter BERDASARKAN CHEKLIST
4.3. titik pemantauan :
4.3.1. area ruang kelas/belajar
4.3.2. area pintu gerbang atau kantin/tempat istirahat (pilih salah satu)
4.4. jumlah individu yang dipantau : 10 orang di tiap titik pemantauan
4.5. Instrumen surveilans : daftar titik surveilans perilaku kepatuhan protokol kesehatan di satuan pendidikan
Instrumen daftar tilik surveilans perilaku kepatuhan protokol kesehatan di satuan
pendidikan oleh Puskesmas :
NO STANDAR PERILAKU JUMLAH BOBOT SKOR
A AREA RUANG KELAS/BELAJAR (1-10) Jml x Bobot
Dari 10 orang yg dipantau:

Jumlah orang yang menggunakan masker dengan

1 3
benar (masker menutup hidung, mulut, dagu)

Jumlah orang yang menerapkan jaga jarak minimal 1

1,5 meter
AREA PINTU GERBANG ATAU KANTIN/TEMPAT
B
ISTIRAHAT (PILIH SALAH SATU)
Dari 10 orang yang dipantau:

Jumlah orang yang menggunakan masker dengan

1 benar (masker menutup hidung, mulut, dagu) 3

2 Jumlah orang yang menerapkan jaga jarak minimal 1

1,5 meter
3 Jumlah orang yang mencuci tangan pakai sabun dan 2
air mengalir atau pakai hand sanitizer
TOTAL SKOR

TOTAL SKOR KATEGORI REKOMENDASI

≥ 80 Penerapan protokol kesehatan baik Apresiasi , pembinaan rutin

Asesmen kembali kesiapan satuan pendidikan

<80 Penerapan protokol kesehatan buruk dalam penerapan protokol kesehatan dan
penyelenggaraan PTM