A.

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Angka Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

JUDUL Angka Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Melakukan Kebersihan

INDIKATOR Tangan
DASAR 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
PEMIKIRAN 2017 Tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhan staf gizi sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin kesehatan staf dan
pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
gizi
DEFINISI 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
OPERASIONAL menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada
saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Dilakukan sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyiapkan makanan pasien dan masuk ruang perawatan pasien
5. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah memberikan plato
food tray ke pasien
6. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh permukaan,
sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan
pasien, meliputi: gagang pintu ruang perawatan pasien, plato
makanan pasien, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien
7. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien)
atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
 8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan
benar.
9. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan
10. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
11. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi
dalam satu bulan.
12. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit)
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
14. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Presentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
TARGET ≥ 85%
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh petugas gizi
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi : Tidak ada
FORMULA ( Jumlah Tindakan KebersihanTangan Yang Dilakukan )
( Jumlahtotal peluang kebersihan tangan yang ¿seharusnya dilakukan dalam periode ob
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil observasi
INSTRUMENT
PENGAMBILAN Formulir Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan (HH)
DATA
BESAR SAMPLE Total Sampel (jumlah populasi ≤ 30)
CARA Non Probability Sampling
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE 3 kali/minggu
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run Chart
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Unit Gizi dan Manejer Umum
JAWAB

2. Angka Kepatuhan Petugas Gizi Melakukan Identifikasi Pasien Sebelum Menyerahkan

Makanan

JUDUL Angka Kepatuhan Petugas Gizi Melakukan Identifikasi Pasien

INDIKATOR Sebelum Menyerahkan Makanan
DASAR 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
PEMIKIRAN 2017 Tentang Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan gizi untuk melakukan identifikasi
pasien dalam melakukan pemberian nutrisi.
DEFINISI 1. Pemberi pelayanan terdiri dari staf gizi dan ahli gizi.
OPERASIONAL
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti pemberian
nutrisi.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
JENIS Proses
INDIKATOR
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
DENOMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Semua staf yang terindikasi harus menggunakan
identifikasi pasien
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada.
FORMULA ( Jumlah pemberi pelayanan yang melakukanidentifikasi ¿ pasien secara benar dalam perio
(Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi¿dalam periode observasi)
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMENT Formulir Observasi Identifikasi Pasien
PENGAMBILAN
DATA
BESAR Total Sampel ≤ 30
SAMPLE
CARA Non Probability Sampling
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE 3 kali/minggu
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN Run Chart
DATA
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Unit dan Menejer Umum
JAWAB
 3. Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Gizi

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Gizi

DASAR
Undang-Undang mengenai pelayanan publik
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien
TUJUAN Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di unit gizi yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
DEFINISI 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
OPERASIONAL terhadap kinerja pelayanan gizi yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di
lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
4. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
JENIS INDIKATOR Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Tidak Ada
DENOMINATOR Tidak Ada
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi..
FORMULA Total Nilai persepsi seluruh responden
x 100 %
Total unsur yang terisi dari seluruh responden

METODE Survei Googleform

PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil survei
INSTRUMENT Kuesioner
PENGAMBILAN
DATA
BESAR SAMPLE Total Kuesioner
CARA Non Probability Sampling
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE 1 minggu
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run chart
PERIODE Bulanan dan Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Humas
JAWAB

4. Kepatuhan Petugas Gizi dalam Menggunakan APD

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas Gizi dalam Menggunakan APD

DASAR 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
PEMIKIRAN 2017 Tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.s
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan
dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN 1. Mengukur kepatuhan staf gizi dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan
cara mengurangi risiko infeksi
DEFINISI 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
OPERASIONAL sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan staf dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik cairan tubuh berdasarkan jenis
risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
 3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
staf dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh petugas gizi saat pengolahan hingga pendistribusian
makanan kepada pasien
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan. Periode
observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Semua petugas yang terindikasi harusmenggunakan
APD
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
FORMULA ( Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD¿ sesuai indikasidalam periode observ
(Jumlah seluruh petugas yang terindikasi ¿menggunakan APD dalam periode observa
METODE
PENGUMPULAN Observasi
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMENT
PENGAMBILAN Formulir Observasi Penggunaan APD
DATA
BESAR SAMPLE Total sampel
CARA
PENGAMBILAN Non Probability Sampling
SAMPLE
PERIODE
PENGAMBILAN Setiap hari (shift pagi)
DATA
PENYAJIAN DATA Run Chart
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Unit dan Menejer Umum
JAWAB

B. INDIKATOR MUTU UNIT

1. Tidak Ada Kesalahan Dalam Pemberian Diit Pasien

JUDUL INDIKATOR Tidak Ada Kesalahan Dalam Pemberian Diit Pasien

DASAR Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
PEMIKIRAN Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN 1. Tergambarnya ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
makanan kepada pasien Agar kesalahan dalam pemberian
makanan dapat dihindari
DEFINISI 1. Kesalahan yang dimaksud adalah kesalahan dalam memberikan
OPERASIONAL jenis diet
2. Lebih spesifik lagi, bila diet yang diberikan tidak sesuai dengan
kondisi pasien, misal : pasien DM diberikan makanan non diet
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN
Jumlah
PENGUKURAN
NUMERATOR Tidak Ada
DENOMINATOR Tidak Ada
TARGET
0 Kejadian
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien Diet Khusus
FORMULA Tidak Ada
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Rawat Inap
INSTRUMENT Formulir Kesalahan Pemberian Diit Pasien
PENGAMBILAN
DATA
BESAR SAMPLE Rumus Slovin (jumlah populasi pasien rawat inap > 30)
CARA Non Probability Sampling
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE Harian
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run chart
PERIODE Bulanan, triwulan, tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Gizi
JAWAB

2. Tidak Terjadinya KLB Pada Pasien Akibat Makanan Yang Diberikan Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR Tidak Terjadinya KLB Pada Pasien Akibat Makanan Yang
Diberikan Rumah Sakit
DASAR Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
PEMIKIRAN 949/MENKES/SK/VIII/2004 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB)
DIMENSI MUTU KESELAMATAN
TUJUAN Tergambarnya ketelitian petugas dalam penyelenggaraan makanan
pasien
DEFINISI Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya
OPERASIONAL kejadian kesakitan dan/atau kematian yang bermakna secara
epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan
merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah.
JENIS INDIKATOR Outcome
SATUAN Jumlah
PENGUKURAN
NUMERATOR Tidak Ada
DENOMINATOR Tidak Ada
TARGET 0 Kejadian
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang diberikan makanan oleh rumah
sakit
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
FORMULA
METODE Restrospective
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMENT Formulir Catatan KLB
PENGAMBILAN
DATA
BESAR SAMPLE Rumus Slovin
CARA Non probably sampling
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE Setiap hari
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run Chart
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Gizi
JAWAB

3. Ketepatan Waktu Pada Saat Pemberian Diit Ke Pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pada Saat Pemberian Diit Ke Pasien

DASAR PEMIKIRAN Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

DIMENSI MUTU KESELAMATAN

TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
DEFINISI Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal
OPERASIONAL yang telah ditentukan
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Satuan waktu
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu hari
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei pada hari tersebut
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi :
 Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
FORMULA
METODE Setiap waktu pengantaran makanan
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMENT Formulir waktu pemberian makanan kepada pasien
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPLE Rumus Slovin
CARA PENGAMBILAN Non Probability Sampling
SAMPLE
PERIODE Setiap waktu penyajian makan
PENGAMBILAN DATA
PENYAJIAN DATA Run Chart
PERIODE ANALISIS Bulanan, Triwulan, Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Gizi
JAWAB

4. Ketepatan Pemberian Diit pada Pasien yang Membutuhkan Diet Khusus

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Pemberian Diit pada Pasien yang Membutuhkan Diet
Khusus
DASAR Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR :
PEMIKIRAN 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU KESELAMATAN
TUJUAN 1. Tergambarnya ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
makanan kepada pasien
2. Agar kesalahan dalam pemberian makanan dapat dihindari
DEFINISI 1. Kesalahan yang dimaksud adalah kesalahan dalam memberikan
OPERASIONAL jenis diet
2. Lebih spesifik lagi, bila diet yang diberikan tidak sesuai dengan
kondisi pasien, misal : pasien DM diberikan makanan non diet
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Jumlah
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus yang mendapatkan jenis
diet sesuai dengan kondisi pasien
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh pasien diit khusus
Kriteria Eksklusi : pasien non diit khusus
FORMULA ( Jumlah Pasien Rawat Inap dengan Diet Khusus yang¿ mendapatkan Jenis Diet Sesuai
(Jumlah Pasien Rawat Inap dengan Diet Khusus)
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMENT Formulis ketepatan pemberian diit pada pasien yang membutuhkan diit
PENGAMBILAN khusus
DATA
BESAR SAMPLE Total sampel
CARA Observasi
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE setiap pemorsian diit khusus
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run Chart
PERIODE Bulanan, triwulan, tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator gizi
JAWAB

5. Pelaksanaan Edukasi Pasien Baru dengan Diagnosa DM

JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Edukasi Pasien Baru dengan Diagnosa DM

DASAR 1. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
PEMIKIRAN
2. Banyaknya rujukan konsultasi gizi pasien diabetes mellitus
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien (people-centred)
TUJUAN 1. Menambah wawasan pasien untuk bahan makanan yang
dianjurkan dan dihindari, pengaturan menu makan dalam sehari
untuk mendukung kesembuhan pasien
2. Mencegah atau memperlambat perkembangan komplikasi kronik
pada diabetes mellitus dengan memodifikasi asupan makanan dan
gaya hidup
DEFINISI Proses komunikasi dua arah yang dilaksanakan oleh Ahli Gizi dengan
OPERASIONAL pasien baru diagnosa DM dengan pendekatan edukatif untuk
menghasilkan perilaku individu yang diperlukan dalam mencapai dan
mempertahankan glukosa darah dalam rentang normal
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan konsultasi gizi diit diabetes
mellitus
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan diit diabetes mellitus
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Kriteria Inklusi : Seluruh pasien diit diabetes mellitus
Kriteria Eksklusi : pasien non diit diabetes mellitus
FORMULA ( Jumlah Pasien Konsultasi Diit DM )
x 100 %
(Total Pasien Diit DM )
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Rawat Inap dan Rawat Jalan (Poliklinik Endokrin)
INSTRUMENT Formulir konsultasi gizi pasien diabetes mellitus
PENGAMBILAN
DATA
BESAR SAMPLE Rumus Slovin
CARA Observasi
PENGAMBILAN
SAMPLE
PERIODE Setiap kunjungan konsultasi pasien
PENGAMBILAN
DATA
PENYAJIAN DATA Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Koordinator Gizi
JAWAB