CEKLIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS

BULAN :……………………TAHUN 2022

Tanggal :

NO ITEM INSPEKSI STANDAR DATA KETERANGAN

1 Tabung Ukuran 6M³
Outlet (atas) Tidak bocor Bocor Tidak a. Jumlah tabung keseluruhan :
Batang pilar Tidak retak Retak Tidak Tabung Ukuran 6M³ :
Alur nozel Tidak aus Aus Tidak Tabung Ukuran 3M³ :
Mur Tidak aus Aus Tidak
b. Stok Tabung yang terisi sekarang :
2 Central Gas Tabung Ukuran 6M³ :
Tutup kran Ada Ada Tidak Tabung Ukuran 3M³ :
Sambungan selang Baik Baik Tidak
Roda pemutar katup Ada Ada Tidak c. Pemakaian oksigen perhari :
Katup Baik Baik Tidak Tabung Ukuran 6M³ :
Tabung Ukuran 3M³ :
3 Pemipaan
Kondisi Baik Baik Rusak
Katup Kontrol Baik Baik Rusak d. Pesanan hari ini :
Tabung Ukuran 6M³ :
4 Kebersihan ruangan Bersih Bersih Tidak Tabung Ukuran 3M³ :

Diperiksa oleh :
Tanda Tangan
Nama Petugas
 CEKLIST PERAWATAN AC
TAHUN :
NO SN :
LOKASI :

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 Membersihkan filter
2 Membersihkan indoor
3 Membersihkan outdoor
4 Cek presure kompresor
5 Cek temperatur suhu
6 Cek fungsi remote
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN

NO SN :
LOKASI :

BULAN
NO KEGIATAN
JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 Membersihkan filter
2 Membersihkan indoor
3 Membersihkan outdoor
4 Cek presure kompresor
5 Cek temperatur suhu
6 Cek fungsi remote
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN

CEKLIST PERAWATAN AC
TAHUN :
NO SN :
LOKASI :

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 Membersihkan filter
2 Membersihkan indoor
3 Membersihkan outdoor
4 Cek presure kompresor
5 Cek temperatur suhu
6 Cek fungsi remote
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN
 BULAN
NO KEGIATAN
JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 Membersihkan filter
2 Membersihkan indoor
3 Membersihkan outdoor
4 Cek presure kompresor
5 Cek temperatur suhu
6 Cek fungsi remote
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN
 CEKLIST PEMELIHARAAN APAR
TAHUN :
NO APAR : MASA BERLAKU :
LOKASI :

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 Presure Gauge
2 Pin / Segel
3 Selang
4 Klem Selang
5 Handel
6 Kondisi Fisik
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN

NO APAR : MASA BERLAKU :

LOKASI :

BULAN
NO KEGIATAN
JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 Presure Gauge
2 Pin / Segel
3 Selang
4 Klem Selang
5 Handel
6 Kondisi Fisik
Tanggal
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN
 CEKLIST PEMELIHARAAN GENSET

LOKASI : PEMERIKSAAN : 2 hari sekali

MEREK :
KAPASITAS :
TANGGAL :

NO ITEM INSPEKSI STANDAR DATA KETERANGAN

1 Tegangan (Voltage) 3 Phase a. RN : Volt a. RS : Volt
Output genset b. SN : Volt b. ST : Volt
c. TN : Volt c. TR : Volt
2 Arus Listrik Berbeban
(waktu/jam saat pengukuran) a. R : a. S :
b. T : b.N :
3 Kondisi Grounding
Terpisah dengan grounding listrik utama
Menyatu dengan grounding listrik utama
Tidak ada Grounding

4 Frekuensi 48 - 53 Hz ……………………………………….Hz

5 Running Test
Berbeban ( load ) 5 - 10 menit Normal Tidak Normal
Tidak berbeban 5 - 10 menit Normal Tidak Normal

6 Pemakaian Mesin …………………………………….menit

7 Lampu Indikator Menyala Menyala Mati

8 Fungsi Tombol Darurat Berfungsi Berfungsi Tidak Normal

9 Kondisi Radiator
Volume Batas Normal Normal Rendah
Suhu Running 65 - 85 ° C …………... ° C
10 Udara Masuk ( Air Intake )
Kondisi filter udara Bersih Bersih Kotor
Kondisi Turbocharge Bersih 1000 Jam Bersih Kotor

11 Kondisi Accu
Air Accu Batas Normal Low Medium High

Tegangan Sebelum Start ……….-…….. Vdc …………………….Volt

Tegangan Starting ……….-…….. Vdc …………………….Volt

12 Kondisi oli Normal Low Medium High

13 Selang pipa/ radiator

Kondisi pipa air pendingin Baik Baik Rusak
Service 2000 jam/6 bln Ganti Tidak
Kondisi pipa bahan bakar Baik Baik Rusak
Service 2000 jam/6 bln Ganti Tidak

14 Dinamostarter Berfungsi Berfungsi Tidak

15 Bahan Bakar
Kapasitas 200 liter
Cadangan induk < 200 liter …………………..liter
Filter bahan bakar 500 Liter/6 bln Bersih Tidak bersih

16 Ruang
APAR Ada Ada Tidak
Rambu Ada Ada Tidak
APD Ada Ada Tidak

Nama Petugas pemeriksa :

Tanda tangan :
 CEKLIST PERAWATAN PANEL LISTRIK
Lokasi :
Tanggal :

Kondisi
No. Uraian Pekerjaan Keterangan
Baik Tidak

1 Perksa kondisi lampu Indikator

2 Periksa kondisi Volt meter
3 Periksa kondisi Ampere meter
4 Periksa kondisi Watt meter
5 Periksa kondisi KWH meter
6 Periksa kondisi Frekuensi meter
7
8
9
10 Periksa kondisi kunci panel
11
12 Periksa kondisi kabel dan kabel skun
Periksa dan kencangkan baut pada semua terminal (Usahakan
13
panel dipadamkan )
14 Periksa kondisi kontaktor dan suara yang tidak normal
15 Periksa kondisi relay kontrol
16 Periksa kondisi pengatur waktu / timer

17 Periksa dan kebersihan seluruh dinding panel listrik dan seluruh

peralatan dalam panel ( usahakan panel dipadamkan )

Periksa dan ukur incoming Voltage

R: V
18
S: V
 18

T: V
Periksa dan ukur pemakaian beban (Incoming)
R: A
19
S: A
T: A
Periksa dan ukur pemakaian beban (Outgoing)
R: A
20
S: A
T: A
21 Periksa kebersihan area ruangan panel

Catatan :

Teknisi
(...........…………………...........….)