KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK NABELO MARANATHA

NOMOR : 015/KP/KNM/XI/2023

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK DI WILAYAH KERJA
KLINIK NABELO MARANATHA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK NABELO MARANATHA

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan pengukuran mutu dengan baik dan

benar, dibutuhkan penetapan indikator mutu klinik
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan penanggungjawab klinik tentang penetapan indikator
mutu klinik di Klinik Nabelo Maranatha

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2014 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK DI KLINIK
NABELO MARANATHA

KESATU : Memberlakukan keputusan penanggung jawab klinik tentang

penetapan indikator mutu klinik di klinik Nabelo Maranatha

KEDUA : Lapiran keputusan penanggung jawab klinik menjadi satu

kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari keputusan

KETIGA : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nabelo Maranatha ini

berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila dikeludian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sigi

Pada tanggal : 29 November 2023

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK NABELO MARANATHA

dr. Carla Anastasia Samantha M

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK NABELO MARANATHA

NOMOR : 015/KP/KNM/XI/2023

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK

A. Indikator mutu klinik

a. Indikator nasional mutu
i. Kepatuhan kebersihan tangan
ii. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
iii. Kepatuhan Identifikasi Pasien
iv. Kepuasan Pasien
b. Indikator mutu prioritas klinik
Angka Kematian Ibu Hamil
c. Indikator mutu prioritas unit/bagian
i. Unit Administrasi/Pendaftaran, Informasi dan Keluhan :
- Kecepatan penanganan komplain
- Angka rekam medis ganda/duplikat
ii. Unit Pelayanan Umum dan Gigi Mulut :
- Pemberi klinik umum
- Pemberi pelayan klinik gigi dan mulut
iii. Unit Sarpras
- Respon Time Genset

B. Kamus indikator / profil Indikator

Indikator nasional mutu
a. Kepatuhan kebersihan tangan
Judul indikator Kepatuhan kebersihan tangan
Dasar pemikiran 1. Peraturan menteri kesehatan mengenai
keselamatan pasien
 2. Peraturan menteri kesehatan mengenai
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dlama melakukan kebesihan
tangan sesuai dengan ketentuan WHO
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Definisi operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bilatangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alkolol base
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-8-%
bila tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selamat perawatan
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari :
- Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh
pasien
- Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu
 kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik
seperti pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urun, suctioning, pemberian suntikan dan
laian-lain
- Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah urin,
feses, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD
- Sesudah kontak dnegan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh / permukaan tubuh pasien
- Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien yaitu melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana dan alat
kesehatan yang ada dilingkungan pasien
seperti menyentuh tempat tidur pasien, alat-
alat disekitar pasien atau peralatan lainnya
yang digunakan pasien
5. Peluang adalah periode di antara indikasi
dimana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien)atau tangan menyentuhzat yabf terdapat
pada permukaan
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan itangan yang dilakukan sesuai
peluang yang di indikasikan
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar
8. Observer adalah oranga yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
 metode dan tool yang telah ditentukan
9. Periode obaservasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan sesuai dengan waktu
yang ditentukan untuk melakukan observasi
dalam waktu satu bulan
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit)
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi
12. Jumlah pemberi pellayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua
indikasikegiatan yang dilakukan
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Presentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denomerator Jumlah total peluang kebersihantangan yang
(penyebut) seharusnya dilakukan dakam periode observasi
Target capaian ≥ 85 %
Kriteria 1. Kriteria inklusi
Seluruh peluang yan dimiliki pemberi pelayanan
yang terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
2. Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan /
jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi X
100%
 Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir kepatuhan kebersihan tangan
pengambilan data
Besar sampel Minimal 200 peluang
Cara pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
sampel
Periode Bulanan
pengumpulan data
Penyajian data 1. Tabel
2. Run chart
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Penanggung jawab mutu

b. Cccc
c. Cccc
d. cccc
C. Xxxxx
D. xxxxxjawab manajemen fasilitas dan keselamatan Menunjuk sdr. Triady Markus
William, S.T
E. Uraian tugas :
Penanggung jawab manajemen fasilitas dan keselamatan mengelola dan bertanggung
jawab dalam :
a. Manajemen keselamatan dan keamanan.
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun.
c. Manajemen bencana / disaster.
d. Manajemen penanganan kebakaran.
e. Manajemen alat kesehatan.
f. Manajemen system utilisasi.
g. Pendidikan (Edukasi) petugas.
PENANGGUNGJAWAB
 KLINIK NABELO MARANATHA

dr. Carla Anastasia Samantha M

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

NABELO MARANATHA

NOMOR : 006/KP/KNM/XI/2023

TENTANG : PELAYANAN PROGRAM

MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN DI KLINIK
NABELO MARANATHA

PELAYANAN PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

DI KLINIK NABELO MARANATHA

I. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1. Klinik mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan
tentang pemeriksaan fasilitas.
2. Klinik menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung.
3. Klinik menerapkan manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif meliputi
perencanaan, pendidikan, dan pemantauan yang multi disiplin meliputi :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c. Penanggulangan bencana (emergency)
d. Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap.
 e. Peralatan medis – pemilahan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan
cara yang aman untuk mengurangi resiko
f. Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem
penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan
operasional
4. Klinik menetapkan rencana induk atau rencana tahunan untuk mengelola risiko
terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf meliputi :

a. Keselamatan dan Keamanan

Keselamatan : Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan Klinik tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien, staf dan pengunjung.
Keamanan : Proteksi dari kehilangan dan kerusakan atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b. Bahan berbahaya : penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman
c. Manajemen Emergency Tanggapan terhadap wadah, bencana dan keadaan
emergency direncanakan dan efektif
d. Pengamanan kebakaran property dan penghuninya dilindungi dari kebakaran
dan asap
e. Peralatan medis peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko
f. Sistem utilitas listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
g. Pemilahan yang tepat terhadap sampah domestik dan limbah untuk mencegah
risiko
h. Rencana tersebut ditulis dan di update yang merefleksikan keadaan sekarang
atau keadaan terkini dalam lingkungan Klinik. Ada proses untuk mereview
dan mengupdate
 5. Komite risiko fasilitas/lingkungan yang kompeten mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Program
pengawasan meliputi :
a. Merencanakan semua aspek dari program
b. Melaksanakan program
c. Mendidik staf
d. Memonitor dan mengevaluasi uji coba program
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus
6. Klinik membuat monitoring yang menyediakan data insiden, cedera dan kejadian
lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

II. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. Tim MFK merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
2. Tim MFK melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien,menyediakan
dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung
3. Untuk menjamin keamanan semua staf, pengunjung, vendor/pedagang dan lainnya
di klinik diidentifikasi dan diberikan stiker yang sementara atau tetap atau langkah
identifikasi lain, juga seluruh area yang seharusnya aman dan dipantau oleh
CCTV
4. Klinik merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan
tetap mematuhi peraturan perundangan
5. Tim MFK menganalisis situasi, dengan melihat sumber daya yang kita miliki,
sumber daya yang tersedia dan bahan potensial apa yang mengancam keselamatan
dan keamanan bekerja di Klinik Tulus Ayu Amlapura
6. Memonitor, mengendalikan, mengevaluasi dan merencanakan pengembangan K3
Klinik
 7. Melaksanakan sosialisasi keselamatan dan keamanan kerja kepada seluruh
Karyawan dalam bentuk pelatihan, leaflet, poster, penyuluhan dan lain-lain
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri
(APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi
9. Seluruh staf Klinik harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan
dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi
dan etika Klinik yang berlaku

10. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program keselamatan dan keamanan:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Memonitor keamanan secara rutin

2 Identifikasi pasien, staf, karyawan

lainnya, penunggu pasien,
pengunjung dan tamu

3 Pemasangan CCTV

4 Memasang pegangan pengaman di

kamar mandi pasien

5 Pengecekan dan pemeliharaan

bangunan

6 Pemasangan tanda peringatan

7 Membuat pojok laktasi

III. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. Klinik mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya
2. Klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah
berbahaya sesuai rencana
3. Identifikasi dan pengendalian bahan berbahaya dan limbah diproses untuk :
● Inventarisasi bahan dan limbah berbahaya
● Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
● Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya
● Pembuangan limbah berbahaya yang benar sesuai dengan SOP yang ada
● Peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada
tupahan (spill kit) dan paparan (exposure)
● Pendokumentasian meliputi izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya
● Pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya
4. Klinik memastikan bahwa setiap badan usaha yang menggunakan bahan-bahan
berbahaya harus mempunyai lembar data pengaman
5. Setiap bahan berbahaya dan beracun (B3) pada wabah atau kemasan harus
dicantumkan penandaan yang meliputi nama dagang, bahan aktif, isi berat netto,
kalimat peringatan dan tanda atau simbol bahaya
6. Klinik memastikan bahwa bahan berbahaya dan beracun tersebut terpisah dari
bahan-bahan lain dan jauh dari api
7. Klinik harus mengetahui sifat dan karakteristik dari penanganan, penyimpanan
dan penggunaan B3 tersebut yang meliputi :
1. Identifikasi Potensial Bahaya
a. Identifikasi dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten (Petugas terkait, Gudang, Laboratorium dan Ruang Farmasi)
b. Penentuan penanganan bahan/material dilaksanakan secara manual atau
mekanis ditetapkan berdasarkan hasil identifikasi
2. Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
a. Sistem pengangkutan bahan material yang diterima untuk pemindahan dari
pengangkutan ke dalam gudang dilakukan secara manual yang
 dilaksanakan dengan perlakuan yang benar guna menghindari tumpahan
atau ceceran
b. Pemindahan ini dilakukan dengan tenaga manusia dengan mempergunakan
alat bantu Tong Sampah Besar Roda. Pemindahan secara mekanis pada
umumnya yang tidak dilakukan mengingat berat bahan yang diangkut
tidaklah terlalu berat
c. Penyimpanan
● Untuk penyimpanan bahan kimia harus dipersiapkan tempat khusus
menurut spesifikasi (jenis)
● Penyimpanan bahan-bahan kimia tidak dibenarkan dicampur dengan
bahan lainnya (Gudang/penempatan harus terpisah dari bahan lain)
dilengkapi dengan label B3 dan MSDS yang sesuai
● Setiap bahan material yang disimpan didalam gudang diberi label yang
jelas sesuai dengan spesifikasi, khusus dengan bahan-bahan B3 harus
diberi label peringatan yang jelas untuk diketahui bahaya dari masing-
masing bahan dan cara penanganan.
3. Pemindahan dan Penggunaan
a. Dalam pengambilan bahan material dari gudang untuk dipergunakan di
lokasi kerja harus memperhatikan aspek K3 (menghindari tumpahan,
kebocoran, ceceran dan kerusakan) sesuai petunjuk pedoman teknis yang
berlaku.
b. Petugas pelaksana yang menangani pemindahan dan penggunaan harus
memperhatikan aspek K3 dan harus mengenakan APD, alat bantu yang
memadai dan apabila terjadi tumpahan atau ceceran pada saat pemindahan
harus ditangani sesuai dengan instruksi kerja dan pedoman kerja yang
berlaku.
4. Pengendalian Barang-Barang Rusak dan Kadaluarsa
Bahan-bahan yang diidentifikasi telah mengalami kerusakan dan kadaluarsa
ditempatkan di tempat yang aman secara khusus, tidak dapat dipergunakan,
tercatat dan penanganannya harus sesuai dengan instruksi kerja
5. Pembuangan dan Penyimpanan Barang Bekas yang dinyatakan tidak dapat
dipergunakan lagi harus disimpan sesuai ketentuan yang berlaku, ditempatkan
secara khusus dan tercatat agar tidak dipergunakan lagi.
 a. Khusus wadah bekas bahan B3 harus diberi label dengan jelas sesuai sifat
bahan tersebut (beracun, iritasi, korosif dan lain-lain).
b. Wadah bekas bahan kimia cair disimpan dan tidak dibenarkan dipakai
untuk kegiatan lain.
c. Penanganan limbah padat dan limbah cair sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku (Peraturan Lingkungan Hidup).
d. Melaksanakan sosialisasi penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya dan beracun (B3) kepada seluruh Karyawan dalam
bentuk pelatihan, penyuluhan dan lain-lain.
e. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat
pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan
pengendalian infeksi
f. Seluruh staf Klinik harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, visi, misi, komitmen dan tata nilai Klinik
Tulus Ayu Amlapura
8. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program manajemen bahan berbahaya
dan beracun:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Inventarisasi bahan dan limbah

berbahaya dan beracun.

2 Penanganan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya.

3 Pelaporan dan investigasi dari

tumpahan, paparan (exposure) dan
insiden lainnya.

4 Pembuangan limbah berbahaya

yang benar sesuai dengan SOP yang
ada.

5 Peralatan dan prosedur

perlindungan yang benar pada saat
 penggunaan, ada tumpahan (spill
kit) dan paparan (exposure).

6 Pendokumentasian meliputi izin dan

perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya.

7 Pemasangan label yang benar pada

bahan dan limbah berbahaya.

8 Pengendalian barang-barang rusak

dan kadaluarsa.

9 Pembuangan dan penyimpanan

barang bekas yang dinyatakan tidak
dapat dipergunakan lagi.

10 Melaksanakan sosialisasi
penanganan, penyimpanan dan
penggunaan B3 kepada seluruh
karyawan.

11 Penggunaan alat pelindung diri

(APD).

IV. KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

1. Klinik membuat rencana dan program penanganan kedaruratan dan program
menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya. Rencana tersebut berisikan proses untuk :
a. Menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan
kejadian
b. Menetapkan peran Klinik dalam kejadian tersebut
c. Strategi komunikasi pada kejadian
d. Pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk alternative tempat
pelayanan
e. Pengelolaan kejadian klinis pada waktu kejadian, termasuk alternative tempat
pelayanan
f. Identifikasi dan penugasan peran dan tanggungjawab staf pada waktu kejadian
 g. Proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan
antara tanggung jawab secara pribadi dengan tanggung jawab Klinik dalam hal
penugasan untuk pelayanan pasien
2. Klinik melakukan uji coba/simulasi penanganan/menangani kedaruratan, wabah
dan bencana. Rencana kesiapan menghadapi bencana diuji coba melalui :
a. Uji coba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara
internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama dengan masyarakat
b. Uji coba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari
rencana tersebut
3. Bila Klinik mengalami bencana secara nyata, mengaktifkan rencana yang ada, dan
setelah itu diberi pengarahan yang tepat, dan situasi ini digambarkan setara
dengan uji coba tahunan
4. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program penanganan bencana:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menetapkan jenis, kemungkinan

dan konsekuensi dari bahaya,
ancaman dan kejadian.

2 Pengelolaan sumber daya pada

waktu kejadian, termasuk alternatif
tempat pelayanan.

3 Identifikasi dan penugasan peran

dan tanggungjawab staf pada waktu
kejadian.

4 Melakukan uji coba/simulasi

penanganan/menangani kedaruratan,
wabah dan bencana.

V. PENGAMANAN KEBAKARAN
1. Klinik melakukan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di Klinik
aman dari kebakaran, asap dan kedaruratan lainnya
2. Klinik menjamin penghuni Klinik tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau
asap dengan melaksanakan program antara lain :
a. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti
penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk
gas medik, seperti oksigen – Bahaya yang terkait dengan bangunan yang
dihuni pasien
b. Jalan keluar yang aman dan tidak terhalang bila terjadi kebakaran
c. Mekanisme penghentian/supresi (suppression) seperti selang air, seupresan
kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler)
3. Klinik secara teratur melakukan uji coba pengamanan kebakaran dan asap,
meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penghentian
(suppression) dan mendokumentasikan hasilnya

4. Rencana pengamanan kebakaran Klinik mengidentifikasi :

a. Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sistem perlindungan dan
pengamanan kebakaran, sesuai ketentuan
b. Rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran atau ada asap
c. Proses untuk melakukan uji coba semua bagian dari rencana, dalam jangka
waktu 12 bulan
d. Pendidikan yang perlu bagi staf untuk dapat melindungi secara efektif dan
mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan
e. Partisipasi semua staf dalam uji coba pengamanan kebakaran sekurang-
kurangnya setahun sekali
5. Seluruh pemeriksaan, uji coba dan pemeriksaan didokumentasikan :
● LARANGAN MEROKOK
● Klinik membuat larangan merokok dengan menggunakan stiker-stiker
di setiap ruangan dan membuat larangan merokok di peraturan Klinik
● Klinik menyusun dan mengimplementasikan kebijakan larangan
merokok terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung tanpa
terkecuali
● Klinik secara teratur melakukan monitoring larangan merokok akan
diberikan kepada pasien, keluarga, staf dan pengunjung yang
 kedapatan merokok di sekitar lingkungan Klinik. Lingkungan Klinik
adalah semua Ruang Unit Kerja yang ada didalam batas Pagar Klinik
● Bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung yang kedapatan merokok
akan diberikan pengarahan dan masukan oleh tim MFK
● Klinik melindungi kesehatan masyarakat, sudah seharusnya bebas dari
asap rokok, karena asap rokok dapat menimbulkan penyakit yang fatal
dan penyakit yang dapat menurunkan kualitas hidup akibat
penggunaan rokok
● Tempat kerja adalah tiap ruangan lapangan, tertutup atau terbuka,
bergerak atau tetap dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering
dimasuki tenaga kerja untuk keperluan suatu usaha dan dimana
terdapat sumber atau sumber-sumber bahaya
6. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program pengamanan kebakaran:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Penyimpanan dan penanganan

secara aman bahan mudah terbakar.

2 Merapikan kabel-kabel dan stop

kontak yang mungkin menimbulkan
korsleting / kebakaran.

3 Pemeliharaan APAR dan Hydrant.

4 Perbaikan jalur evakuasi.

5 Pemasangan fasilitas red code (helm

dan papan pembagian tugas red
code).

6 Pelatihan penggunaan APAR.

7 Simulasi/uji coba program

pengamanan kebakaran.

8 Pemasangan himbauan dan

peringatan dilarang merokok dan
kawasan bebas rokok.
VI. PERALATAN MEDIS
A. Pengadaan Alat Medis
1. klinik merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pengadaan
alat medis untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/layak pakainya
peralatan medis tersebut
2. Fasilitas yang rusak atau sudah tidak dapat diperbaiki kembali segera dimutasi
kebagian logistic dan dibuat berita acara penggantian barang oleh bagian
teknisi medis
3. Untuk penambahan (pengadaan) alat medis baru disebabkan oleh :
● Adanya alat baru yang diperlukan pada pelayanan medis
● Kurangnya fasilitas alat medis yang diperlukan, sehingga mengajukan
penambahan alat medis yang baru kepada PJ SDM dan Fasilitas. PJ SDM dan
Fasilitas melakukan koordinasi dengan unit kerja untuk menentukan
spesifikasi alat yang diadakan
● PJ SDM dan Fasilitas mengajukan permohonan Klinik melalui PJ Admin dan
Keuangan untuk pengadaan alat medis baru
4. Untuk penggantian alat yang lama :
● Pergantian alat medis harus diajukan oleh penggunaan kepada PJ SDM dan
Fasilitas yang menyatakan bahwa alat tersebut sudah tidak layak pakai atau
tidak dapat dipergunakan lagi
● Mengajukan permohonan pergantian alat yang lama oleh pengguna kepada
Penanggung Jawab Klinik melalui PJ admin dan keuangan
5. Setiap penggantian dan pengadaan barang yang dilakukan pencatatan ke
inventaris alat masing-masing bagian

B. Pemeliharaan Alat Medis

1. Klinik merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan
uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/layak pakainya peralatan medis
● Melakukan inventarisasi peralatan medis;
● Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
 ● Melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya;
● Melaksanakan pemeliharaan preventif.
2. klinik mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan
jangka panjang Klinik untuk peningkatan dan penggantian peralatan
3. Setiap kerusakan pada fasilitas Klinik segera dibuat memo permintaan
perbaikan barang atau memo permintaan pergantian barang
4. Fasilitas yang sudah tidak dapat diperbaiki kembali segera dipindahkan ke
Gudang dan dibuat berita acara penggantian barang
5. Pemeriksaan hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan didokumentasikan
6. Pengadaan dan penggantian alat medis dilaksanakan oleh bagian logistik
bekerjasama dengan bagian teknisi medis
7. Setiap penggantian dan pengadaan barang yang dilakukan pencatatan ke
inventaris alat masing-masing bagian
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali
9. Laporan intern dan ekstern dilakukan setiap bulan
C. Penggunaan Produk dan Peralatan yang dalam Proses Penarikan
1. Klinik mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan
2. Klinik mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau
pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik oleh pihak pabrik atau
supplier
3. Klinik membuat prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau
peralatan yang ditarik kembali
4. Pengendalian dalam penggunaan barang-barang rusak dan kadaluarsa harus
diidentifikasi secara benar, barang yang sudah rusak atau kadaluarsa disimpan
ditempat yang aman secara khusus, tidak dipergunakan, tercatat dan
penanganannya harus sesuai dengan instruksi kerja
5. Pemeliharaan alat medis merupakan suatu upaya yang dilakukan agar
peralatan kesehatan tersebut dapat bertahan lebih lama
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali
 7. Laporan intern dan ekstern dilakukan setiap bulan

D. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program peralatan medis:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Merencanakan dan
mengimplementasikan pengadaan
alat medis untuk menjamin
ketersediaan dan berfungsi/layak
pakainya peralatan medis tersebut.

2 Fasilitas yang rusak atau sudah

tidak dapat diperbaiki kembali
segera dimutasi ke gudang.

3 Setiap penggantian dan pengadaan

barang yang dilakukan pencatatan
ke inventaris alat masing-masing
bagian.

4 Merencanakan dan
mengimplementasikan pemeriksaan
uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan
hasilnya.

5 Melakukan pemeriksaan peralatan

medis secara teratur.

6 Melakukan uji coba peralatan medis

sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya.

7 Mengumpulkan data hasil

monitoring terhadap program
manajemen peralatan medis.

8 Setiap kerusakan pada fasilitas

klinik segera dibuat memo
permintaan perbaikan barang atau
memo permintaan pergantian
 barang.

9 Pemeriksaan hasil uji coba dan

setiap kali pemeliharaan
didokumentasikan.

10 Melakukan inventarisasi peralatan

medis.

VII. SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

1. Air minum dan listrik yang tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber regular atau alternative, untuk memenuhi kebutuhan
2. Klinik memiliki proses emergency untuk melindungi penghuni Klinik dan
kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air
minum dan listrik
3. Klinik melakukan uji coba sistem emergency dan air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan untuk menghadapi
keadaan emergency tersebut Klinik harus melakuan sebagai berikut :
● Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan
risiko tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, mengidentifikasi area
yang memerlukan pencahayaan, pendinginan, dan air bersih untuk
membersihkan dan mensterilkan perbekalan)
● Melakukan asesmen dan meminimalisasi risiko dari kegagalan sistem
pendukung di tempat-tempat tersebut
● Merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat tersebut dan
kebutuhannya
● Melakukan uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air
● Mendokumentasikan hasil uji coba
● Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan
minimal sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan
oleh peraturan perundangan atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi
sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi pengujian
meliputi :
a. Perbaikan berulang dari sistem air
 b. Seringnya kontaminasi terhadap sumber air
c. Jaringan listrik yang tidak bisa diandalkan
d. Padamnya listrik yang tak terduga dan berulang
4. Klinik melakukan identifikasi sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu
ditingkatkan untuk menghindari bahaya
5. Klinik mempunyai proses sistem pemeriksaan yang teratur dan melakukan
pencegahan dan pemeliharaan lainnya. Selama uji coba, perhatian ditujukan pada
komponen kritis (sebagai contoh, switches dan relays) dari sistem tersebut
6. Sumber listrik emergency dan gangguan diuji coba dalam lingkungan yang
direncanakan dan menstimulasikan beban aktual yang dibutuhkan. Peningkatan
dilakukan sesuai kebutuhan, misalnya penambahan pelayanan listrik di area yang
punya peralatan baru
7. Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur
a. Klinik menyusun proses pemantauan kualitas air secara teratur
b. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab
Klinik
8. Klinik mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem
utility/pendukung
● Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang
Klinik untuk peningkatan atau penggantian sistem utility/pendukung
● Pemantauan sistem yang esensial/penting membantu Klinik mencegah
terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan untuk
membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam merencanakan
peningkatan atau penggantian sistem utility/pendukung. Data hasil monitoring
didokumentasikan
9. Berikut ini jadwal pelaksaanaan kegiatan program peralatan medis:

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Monitoring utilitas 24 jam

2 Pengujian sumber alternatif listrik

3 Pengujian sumber alternatif air

4 Pemeliharaan instalasi air bersih

5 Pemeliharaan instalasi listrik

6 Pemeliharaan genzet

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK NABELO MARANATHA

dr. Carla Anastasia Samantha M