FORMAT MONITORING HYGIENE DAN SANITASI SEKOLAH

SEKOLAH : FORM B 1
JUMLAH SISWA :
JUMLAH GURU :
JUMLAH RUANG KELAS :
DESA :
KABUPATEN : TAHUN :

HASIL
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR STANDAR VERIFIKASI YA TDK CATATAN

I Fasilitas SAB dan Sanitasi Sekolah 1.Sarana Air Bersih
2.Jamban
3.Sarana cuci tangan pakai sabun
lengkap
4.Sarana pembuangan air limbah
5.Tempat Sampah
II Kualitas SAB Fasilitas Sanitasi 1.Sarana air bersih
Sekolah
2.Jamban
3.Sarana cuci Tangan
Tersedia sarana air bersih
Proporsi jumlah jamban 1 unit
untuk 40 siswa (L) dan 1 unit
untuk 25 siswi (P),(sebagai
stimulan minimal tersedia 2 unit
jamban)
Tersedia sarana cuci tangan
disetiap kelas
Tersedia SPAL
Kualitas air bersih memenuhi
syarat kesehatan
Jamban dengan septiktank
menurut standar kesehatan
Sarana cuci tangan lengkap
Ada SAB dan terekomendasi
Adanya jamban dan terekomendasi
Adanya sarana CTPS dan
terekomendasi
Adanya SPAL dan terekomendasi
Adanya hasil inspeksi sanitasi dan
kualitas air bersih secara
fisik,bakteri dan kimia terbatas
Adanya jamban dengan septictank
,lantai tidak licin,tersedia air bersih
dan bangunan terlindung
Adanya air bersih mengalir,adanya
media/pesan

III Penerapan perilaku PHBS bagi
masyarakat sekolah
IV Kebersihan Fasilitas SAB dan
Sanitasi Sekolah
V Siswa dan masyarakat sekolah
berperilaku PHBS
Target masyarakat yang mengadopsi program cuci tangan
VI Kampanye CTPS
Melakukan kegiatan kampanye sekolah
VII Pelatihan CTPS Bagi Guru
4.SPAL SPAL terbuat dari bahan Adanya SPAL sesuai standar kesehatan
kedap air,tertutup dan air
mengalir
5. Tempat Sampah Tempat sampah tertutup Adanya tempat sampah tertutup
1.Pelatihan Terlaksananya pelatihan PHBS Pelatihan PHBS siswa minimal 1 kali
2.Kampanye Terlaksananya kampanye Kampanye PHBS siswa minimal 1 kali
PHBS
3.Praktek Terlaksananya praktek PHBS Adanya gerakan PHBS
1.Keterlibatan guru dalam Adanya jadwal kebersihan Adanya jadwal piket kebersihan
menjaga fsilitas SAB dan sanitasi
sekolah
2.Keterlibatan siswa dalam Adanya jadwal kebersihan Adanya jadwal piket kebersihan
menjaga fasilitas SAB dan murid
sanitasi sekolah
5 Pilar STBM (tdk Dipraktekkannya siswa dan Mampu mempraktekkan CTPS dengan
BABS,CTPS,Pengeelolaan masyarakat dilingkungan benar,mengetahui waktu-waktu penting
limbah,Pengelolaan sampah,dan sekolah CTPS ,stop BABS ,kebersihan tangan dan
Pengelolaan air minum) kuku,presentase kehadiran siswa disekolah
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN CTPS DI SEKOLAH
Materi sesuai dengan 5 pesan Tersedianya
titik kritis CTPS poster,leaflet,dokumen,absensi,pelaksanaan
kegiatan
Adanya modul yang sesuai Modul pelatihan ,dokumen ,absensi
tujuan semua guru yang ada pelaksanaan kegiatan
disekolah
VIII Pembangunan Sarana CTPS Setiap kelas memililki tempat CTPS; Tersedianya sarana cuci tangan
Tersedianya sarana CTPS di sekolah Sarana /alat Tersedianya sabun dan terpakai
Sabun Tersedianya air bersih yang cukup
Air bersih Tersedianya pengering/lap yang bersih
Pengering /lap

IX Kebiasaan CTPS Semua murid sekolah melakukan CTPS Adanya peraturan disekolah
Murid mempraktekkan CTPS Adanya petugas/guru UKS Tentang kewajiban setiap murid untuk
mempraktekkan CTPS
Adanya catatan jumlah murud
mempraktekkan CTPS Personil Hygene

..............................,........................................2018

Mengetahui Pemeriksa
Kepala Sekolah

..................................................... ...........................................