DESA :

RT :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA KK

JENIS RUMAH

JENIS JAMBAN

JENIS SAB

JLH JIWA
I SARANA SANITASI
1 PEMBUANGAN KOTORAN/ JAMBAN
2 PENYEDIAAN AIR BERSIH
3 PEMBUANGAN SAMPAH
4 SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
5 VENTILASI
6 RUANG TIDUR
7 LUBANG ASAP DAPUR
8 PENCAHAYAAN
9 LANTAI
II KUALITAS LINGKUNGAN
1 BEBAS JENTIK
2 BEBAS TIKUS
3 PEKARANGAN BERSIH
4 PEKARANGAN DIMANFAATKAN
5 KANDANG TERPISAH DARI RUMAH

III PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1 MEMBUANG TINJA DIJAMBAN
2 MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPATNYA
3 MENGKONSUMSI AIR YANG SUDAH DIOLAH
4 MENCUCI TANGAN
13 14 15 16 17 18 19