PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

FORMULIR MONITORING INSTALASI GIZI

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Bulan / Tahun :
HASIL
NO ITEM TIDA KETERANGAN
YA
K
1. KEBERSIHAN TANGAN
a Tersedia wastafel yang berfungsi baik
b Gagang kran air berbentuk panjang
c Tersedia sabun cair pada tempatnya
d Tersedia tisue sekali pakai
e Tersedia tempat sampah injak dibawah wastafel
f Tersedianya poster 6 langkah kebersihan tangan di dekat
wastafel
g Tersedia hand rub di pintu masuk dan di meja tindakan
h Tertulis tanggal buka di botol hand rub
i Wastafel tampak bersih, bebas dari peralatan lainnya
2. ALAT PELINDUNG DIRI
a Tersedia sarung tangan , tutup kepala, masker, celemek,
alas kaki tertutup
b Segera melepas APD setelah melakukan tindakan
c Ketepatan penggunaan APD
d Ketepatan melepas APD
3. KEBERSIHAN PERALATAN MAKAN DAN MINUM
a Bak I (pencuci) berisi air dengan deterjen
b Bak II bak pembilas (rinse) berisi air hangat suhu 76oC
c Bak III pembilasan terakhir berisi air hangat suhu 82oC
4. PENGELOLAAN LIMBAH
a Tersedia penyaring lemak
b Tersedia tempat sampah non infeksius bersih
c Limbah cair dialirkan ke IPAL
d Limbah padat masuk ke tempat sampah rumah tangga
5. CARA PENYIMPANAN MAKANAN (SANITASI
GUDANG)
a Bahan makanan disimpan secara teratur barang lama dan
barang baru first in first out (FIFO), first expired first out
(FEFO)
b Tidak ada barang kadaluarsa
c Gudang aman dan bersih dari vector (kucing, kecoa,
semut, tikus dll)
d Tinggi rak dari permukaan lantai min.15cm
e Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
langit-langit min. 60cm
f Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min.
5cm
g Kelembaban dalam ruang penyimpanan 80-90%
h Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu
10oC
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

i Makanan kering disimpan dalam suhu 12-21oC

j Makanan segar disimpan dalam suhu -5oC
k Pengecekan suhu dilakukan sehari sekali dan dicatat dalam
form. pemantauan suhu
6. CARA PENGOLAHAN MAKANAN
a Pengolahan makanan bersih dan hygienis
b Suhu pengolahan makanan minimal 90oC agar kuman
pathogen mati
c Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis
spesifikasinya
d Tempat pengolahan makanan terpisah secara jelas dengan
tempat penyiapan makanan matang
e Tidak ditemukan vektor
7. CARA PENGANGKUTAN MAKANAN
a Tidak bercampur dengan bahan berbahaya dan beracun
b Setiap jenis makanan ditempatkan dalam wadah masing-
masing dan tidak dibuka tutup selama pengangkutan
c Pengangkutan untuk waktu lama harus tetap
memperhatikan suhu makanan, makanan tetap panas pada
suhu 60oC atau tetap dingin pada suhu 40oC
d Troly pengangkut makanan harus selalu bersih dan
tertutup
8. CARA PENYAJIAN MAKANAN
a Makanan disajikan dalam wadah terpisah dan tertutup
b Penyajian makanan tidak boleh kontak langsung dengan
bagian tubuh (prinsip handling)
c Menerapkan prinsip tepat penyajian (tepat menu, tepat
waktu, tepat tata hidang dan tepat volume)
6. PERILAKU PETUGAS
a Kebersihan perseorangan baik (kuku dan rambut pendek,
bersih, tidak memakai perhiasan)
c Selalu menjaga kebersihan tangan: (sebelum dan setelah
memasuki area kerja, sebelum dan setelah menjamah
makanan dan bahan makanan, setelah mencuci peralatan)
e Petugas memakai APD (tutup kepala, masker, celemek,
alas kaki tertutup)
d Tidak menjamah makanan dengan menggunakan tangan
langsung
Jumlah total
Prosentase

Keterangan : √ = dilakukan
X = tidak dilakukan

∑ YA
Score = X 100 %
∑ YA+TIDAK
Purbalingga, 2020
IPCN/IPCLN