PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

FORMULIR MONITORING INSTALASI LABORATORIUM

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
BULAN / TAHUN :

HASIL
N
ITEM TIDA KETERANGAN
O YA
K
1 Kebersihan tangan
a Tersedia wastafel dan berfungsi baik
b Gagang kran air berbentuk panjang
c Tersedia sabun cair pada tempatnya
d Tersedia tissue
e Tersedia tempat sampah tertutup didekat wastafel
f Tersedianya poster 6 langkah kebersihan tangan di dekat
wastafel
g Tersedia hand rub di pintu masuk dan di meja tindakan
h Tertulis tanggal buka di botol hand rub
i Wastafel tampak bersih, bebas dari peralatan lainnya
2 Alat Pelindung Diri
a Tersedia sarung tangan , apron, goggle, masker, sepatu
boot
b Segera melepas APD setelah melakukan tindakan
c Ketepatan penggunaan APD
d Ketepatan melepas APD
3 Dekontaminasi Alat
a Petugas menggunakan APD (sarung tangan RT, apron,
googgle, dan sepatu) saat pengelolaan alat kotor
b Tabung reaksi kaca direndam dalam desinfektan clorin
0,5% selama 10 mnt sebelum dicuci
c Tabung reaksi kaca yang sudah bersih disteril di mesin
autoclave sebelum digunakan ulang
d Peralatan kritikal dan semi kritikal dalam pouches siap
pakai
e Tertulis tanggal ED
4 Pengolahan Limbah
a Tersedia tempat sampah infeksius di kamar tindakan
bersih
b Tersedia tempat sampah non infeksius
c Sisa darah di tabung reaksi kaca dibuang ke spoelhoek
d Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam tempat
khusus yang tahan tusuk
e Kotak benda tajam / safety box jika ¾ penuh ditutup
rapat atau disegel dan dibuang
5 Etika Batuk/ Kebersihan Respirasi
a Ada poster etika batuk
b Petugas menutup dengan lengan dalam bagian atas saat
batuk maupun bersin
c Petugas menggunakan masker saat batuk
6 Kesehatan Petugas
a Ada alur terpajan bahan terkontaminasi
b Petugas berpakaian rapi, bersih, sesuai jadwal
c Berkuku pendek
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

d Petugas paham alur terpajan

e Petugas cek kesehatan rutin
7 Pencegahan Tertusuk Jarum
a Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
b Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada
orang lain
c Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam safety box
d Kotak benda tajam/safety box jika ¾ penuh ditutup rapat
atau disegel dan dibuang
8 Penempatan Pasien
a Pasien dengan tanda khusus didahulukan
b Tersedia tempat duduk khusus untuk tempat pasien yang
batuk
9 Pengelolaan Linen
a Tersedia tempat linen infeksius dan non infeksius
b Linen infeksius diplastik kuning
c Linen non infeksius diplastik hitam
d Jas lab dicuci setiap hari
e Lemari linen tertutup rapat
Jumlah total
Prosentase

Keterangan : √ = dilakukan
X= tidak dilakukan

∑ YA
Score = X 100 %
∑ YA+TIDAK
Purbalingga, 2020
IPCN/IPCLN