TUGAS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

PSIKIATRI

Nama : Putri Talita

NIM : 04054821618014
Semester : XI
Tanggal : 2 November 2017
Pembimbing : dr. H.M. Zainie Hassan A.R.,Sp.KJ (K)
Kegiatan : Ujian Kepaniteraan Klinik

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2017

0
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2017
PALEMBANG Tanggal Masuk : 31-10-2017

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Zulkoply bin H. Umar Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 49 tahun Pekerjaan: Kurir lepas
Status Perkawinan : Menikah Warga Negara: Indonesia
Agama : Islam
Tingkat Pendidikan : SMP
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien:
Jl. Letnan Murod No.584-10 Kelurahan 20 Ilir, Palembang

Nama Mahasiswa : Putri Talita

NIM : 04054821618014
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. H.M. Zainie Hassan A.R., Sp.KJ (K)
Poliklinik : RS Ernaldi Bahar Palembang..................................

MENGETAHUI
SUPERVISOR

dr. H.M. Zainie Hassan A.R, SpKJ (K)

1
 RESUME

I. IDENTIFIKASI
Tn. Z / 49 tahun / Menikah / Islam / Warga Negara Indonesia / Tamat SMP /
Kurir /Sekayu

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Temp : 36.7oC

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : pasien mudah emosi dan sering memukul anaknya
Keluhan Utama : sering berkhayal dan frustasi
Riwayat Perjalanan Penyakit:
2 bulan yang lalu, pasien sulit mengendalikan emosi, pasien mudah sekali marah
dan cepat tersinggung, pasien bahkan sering memukul anaknya sendiri. Istri pasien
mengatakan jika dinasihati, pasien akan sangat marah dan membenarkan semua
perkataan dan perbuatannya, sehingga anggota keluargs tidak ingin banyak bicara
lagi dengan pasien karena takut dan merasa pasien seperti orang asing. Pasien sering
mengkhayal mengatakan ia akan punya banyak uang, namun pasien malas bekerja,
pasien hanya ingin tidur-tiduran di rumah karena merasa punya banyak harta
warisan. Pasien sering merasa cemas dan gelisah, pasien sering melamun,
merenungi nasibnya yang tidak berhasil dalam menjalani kehidupannya, sedangkan
seluruh anggota keluarganya dinilai berhasil atau sukses, sehingga pasien selalu
merasa minder atau rendah diri setiap bertemu orang lain. Pasien juga sering

2
 membanting barang dikarenakan kecewa terhadap kakak kandungnya yang tidak
mau berbagi harta warisan dengannya. Pasien masih ada nafsu makan, tidur seperti
biasa, dan mandi 2x sehari. Ide bunuh diri tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ keluhan yang sama sebelumnya disangkal
R/ Kejang disangkal
R/ Trauma kepala disangkal
R/ hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol.
R/ Kencing manis disangkal
R/ Hipertiroid disangkal

Riwayat penggunaan alkohol, narkoba, dan obat terlarang

R/ minum alkohol disangkal
R/ merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu, 1 hari bungkus
R/ penggunaan obat-obatan yaitu obat pelangsing, pasien tidak tahu nama
obatnya, bentuk yang pernah pasien konsumsi sangat beragam, konsumsi sejak
10 tahun yang lalu, awalnya pasien menggunakan untuk mengecilkan perutnya,
namun lama kelamaan merasa nyaman, bertenaga dan enak badan dengan
penggunaan obat itu. Pasien baru berhenti sekitar 5 bulan yang lalu.

Riwayat Premorbid
Lahir : Lahir cukup bulan, spontan, ditolong bidan
Bayi : Tumbuh kembang baik.
Anak : Tumbuh kembang dan sosialisasi baik
Remaja : Pendiam, interaksi sosial baik
Dewasa : pendiam, mudah emosi

3
Riwayat Keluarga
- Pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara
- Pasien memiliki kakak perempuan dan adik laki-
laki
- Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
- Hubungan antara pasien dan orang tua baik
- Hubungan antar saudara kurang baik

Riwayat Pendidikan
Tamat SMP

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kurir lepas dan ojek sambilan

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x atas dasar suka sama suka pada tahun 1994 (usia saat ini 49
tahun), memiliki 2 orang anak, keduanya perempuan berusia 22 tahun dan 18 tahun.\

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya, istri pasien bekerja sebagai
PNS.
Istri pasien adalah tulang punggung keluarga.
Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.

Psikopatologi
Keadaan umum:
Sensorium compos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif, inisiatif
ada, tingkah laku motorik normoaktif, ekspresi fasial wajar, verbalisasi jelas,
cara bicara lancar, kontak psikis (mata, fisik, verbal) adekuat.

4
Keadaan spesifik:
- Keadaan afektif, mood: afek sesuai, mood iritable.
- Hidup emosi: labil, terkendali, bisa dirabarasakan
- Keadaan dan fungsi intelektual: daya ingat baik, daya konsentrasi
baik, orientasi tempat, waktu, dan personal baik, discriminative
judgement baik, discriminative insight buruk.
- Kelainan sensasi dan persepsi: halusinasi auditorik ada.
- Keadaan proses berpikir: waham paranoid ada, perasaan inferior ada.
- Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: impulsivitas ada.
- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) tidak ada.
- RTA:terganggu

5
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang pasien, laki-laki, 49 tahun, menikah, bekerja sebagai kurir lepas,

pendidikan terakhir tamat SMP, beragama islam, datang dengan sebab utama mudah
emosi dan sering memukuli anaknya. Pasien mengeluh sering berkhayal dan frustasi.
Sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien sulit mengendalikan emosi, pasien mudah
sekali marah dan cepat tersinggung, pasien bahkan sering memukul anaknya sendiri.
Istri pasien mengatakan jika dinasihati, pasien akan sangat marah dan membenarkan
semua perkataan dan perbuatannya, sehingga anggota keluargs tidak ingin banyak
bicara lagi dengan pasien karena takut dan merasa pasien seperti orang asing. Pasien
sering mengkhayal mengatakan ia akan punya banyak uang, namun pasien malas
bekerja, pasien hanya ingin tidur-tiduran di rumah karena merasa punya banyak harta
warisan. Pasien sering merasa cemas dan gelisah, pasien sering melamun, merenungi
nasibnya yang tidak berhasil dalam menjalani kehidupannya, sedangkan seluruh
anggota keluarganya dinilai berhasil atau sukses, sehingga pasien selalu merasa minder
atau rendah diri setiap bertemu orang lain. Pasien juga sering membanting barang
dikarenakan kecewa terhadap kakak kandungnya yang tidak mau berbagi harta warisan
dengannya. Pasien masih ada nafsu makan, tidur seperti biasa, dan mandi 2x sehari. Ide
bunuh diri tidak ada. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun, tidak rutin
kontrol. Riwayat penggunaan obat pelangsing yang membuat pasien bertenaga dan
merasa enak badan sejak 10 tahun dan baru berhenti sejak 5 bulan yang lalu.
Keadaan umum didapatkan Sensorium compos mentis terganggu, perhatian
adekuat, sikap kooperatif, inisiatif ada, tingkah laku motorik normoaktif, ekspresi fasial
wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar, kontak psikis (mata, fisik, verbal) adekuat.
Keadaan khusus didapatkan afek sesuai, emosi iritable, hidup emosi labil namun
terkendali, daya ingat, konsentrasi, orientasi, dan discriminative judgement baik.
Discriminative insight buruk. Didapatkan halusinasi auditorik, waham paranoid, dan
perasaan inferior. Impulsivitas ada. RTA terganggu.
Berdasarkan aloanamnesis, autoanamnesis, dan observasi, pasien ini dicurigai
penyalahgunaan zat, dalam hal ini zat yang dimaksud dikemas dalam bentuk obat

6
pelangsing dan bersifat sebagai stimulan yang dicurigai amfetamin. Amfetamin dapat
menginduksi terjadinya psikosis. Pada pasien ini ditandai dengan adanya halusinasi
auditorik dan waham paranoid yang khas untuk gangguan psikosis yang diinduksi
amfetamin. Pada pasien juga didapatkan afek yang serasi dan tidak didapatkan
gangguan proses pikir sepereti yang biasanya didapatkan pada skizofrenia. Menurut
PPDGJ III, gangguan psikotik akibat penyalahgunaan zat onset lambat jika gejala
muncul lebih dari dua minggu setelah penggunaan zat, pada pasien ini 5 bulan.
Diagnosis aksis II pada pasien ini tidak ada karena pada perkembangan pasien hingga
dewasa tidak menunjukkan adanya gambaran atau gangguan kepribadian tertentu. Pada
aksis III didapatkan adanya riwayat hipertensi sehingga didiagnosis I00-I99 Penyakit
sistem sirkulasi. Pada aksis IV stressor masalah ekonomi dan keluarga. Pada aksis V
GAF Scale Score atau penilaian fungsi global pada pasien ini adalah 70-61 yaitu
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F15.75 Gangguan psikotik onset lambat pasca PGZ
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : I00-I99 Penyakit sistem sirkulasi
AKSIS IV : Masalah ekonomi dan keluarga
AKSIS V : GAF Scale saat ini 70-61...................................................................................

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F 20.0 Skizofrenia paranoid

TERAPI
Psikofarmaka:
Risperidone 2 mg tablet 2 x
Trihexyphenydil 2 mg tablet 1 x 1
Clozapine 25 mg tablet 2 x
Psikoterapi:
Individual: Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien agar dapat
memotivasi dan memberikan pemahaman mengenai penyakitnya,

7
 memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur guna
meningkatkan kualitas hidupnya.
Keluarga: Menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien untuk mendukung
proses penyembuhan penyakit, serta terus menerus mengingatkan
dan memotivasi pasien minum obat.
Lingkungan: Memberi dukungan sosial agar pasien tidak merasa diasingkan
Religi: Mengingatkan pasien agar selalu mendekatkan diri pada Allah
SWT.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TUGAS
1. Apa yang dimaksud dengan psikosis ?
Jawab:
Psikosis merupakan gangguan tilikan pribadi yang menyebabkan
ketidakmampuan seseorang menilai realita dengan fantasi dirinya. Hasilnya,
terdapat realita baru versi orang psikosis tersebut. Psikosis adalah suatu
kumpulan gejala atau sindrom yang berhubungan gangguan psikiatri lainnya,
tetapi gejala tersebut bukan merupakan gejala spesifik penyakit tersebut, seperti
yang tercantum dalam kriteria diagnostik DSM-IV (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) maupun ICD-10 (The International Statistical
Classification of Diseases) atau menggunakan kriteria diagnostik PPDGJ- III
(Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa).

Psikosis terbagi menjadi 2

- Fungsional
Gangguan jiwa yang disebabkan terganggunya fungsi sistem pengantar
sinyal sel-sel saraf (neurotransmitter) dalam sistep sarag pusat. Tidak
terdapat kelainan struktural pada sel saraf. Contoh : skizofrenia, gangguan
afektif berat dan gangguan paranoid

8
 - Organik
Gangguan yang disebabkan karena adanya kelainan pada struktur sistep saraf
pusat. Contoh: delirium dan demensia.

2. Apakah perbedaan antara delirium dan demensia?

Jawab:

Gambaran Delirium Demensia

Riwayat Penyakit akut Penyakit kronik

Awal Cepat Lambat laun

Sebab Terdapat penyakit lain (infeksi, Biasanya penyakit otak kronik (spt Alzheimer,
dehidrasi, guna/putus obat demensia vaskular)

Lamanya Ber-hari/-minggu Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit Naik turun Kronik progresif

Taraf kesadaran Naik turun Normal

Orientasi Terganggu, periodik Intak pada awalnya

Afek Cemas dan iritabel Labil tapi tak cemas

Alam pikiran Sering terganggu Turun jumlahnya

Bahasa Lamban, inkoheren, inadekuat Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat Jangka pendek terganggu nyata Jangka pendek & panjang terganggu

Persepsi Halusinasi (visual) Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor Retardasi, agitasi, campuran Normal

Tidur Terganggu siklusnya Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran Amat terganggu Sedikit terganggu

Reversibilitas Sering reversibel Umumnya tak reversibel

Penanganan Segera Perlu tapi tak segera

9
3. Berapa lama waktu paruh risperidone?
Jawab:
Waktu paruh Risperidone dalam tubuh adalah lebih dari 24 Jam, oleh
karena itulah pemberian Risperidone pada dasarnya cukup dengan
pemberian 1x perhari.

4. Ciri kepribadian yang seperti apa yang cenderung mengalami serangan

jantung?
Jawab:
Ciri utama orang berkpribadian tipe A adalah berorientasi persaingan
prestasi, ambisius, kritis terhadap diri sendiri, tidak sabaran, suka melakukan
pekerjaan yang berbeda-beda dalam waktu yang sama, mudah marah, dan
cenderung agresif. Hal itu semua menunjukan bahwa orang dengan
kepribadian tipe A tidak bisa berada dalam tekanan terlalu lama dan rentan
akan stres akut. Jumlah kadar hormon stres dalam tubuhnya meningkat dan
jarang stabil yang mana memungkinkan dirinya mengidap berbagai macam
penyakit yang berhubungan dengan stres seperti, darah tinggi atau hipertensi
dan penyakit jantung kronis.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat tahun
1976 oleh Friedman dan Rosenman didapatkan bahwa orang dengan
kepribadian tipe A memiliki risiko darah tinggi dan penyakit jantung jauh
lebih besar daripada mereka yang kepribadiannya tipe B dan C.
Orang dengan kepribadian tipe A mempunyai risiko terkena PJK 2,96
kali lebih besar dan 1,6 kali terutama pada umur 45-54 tahun. Keadaan ini
berkaiatan dengan pekerjaan dan pendidikan, biasanya orang dengan
kepribadian tipe A yang terkena PJK mempunyai jabatan penting sehingga
akan mempengaruhi kenaikan tekanan darah sistoliknya.

5. Bagaimana farmakodinamika clozapin?

Jawab:

10
 Clozapin adalah obat antipsikotik yang efektif yang lebih jarang
disertai dengan efek samping miripparkinsonism dibandingkan dengan
antipsikotik konvensional, yang bekerja terutama denganaktivitas
antagonisnya pada reseptor dopamin tipe 2 (D2).Obat ini lebih efektif dalam
terapi pasien skizofrenik yang tidak berespons terhadap obatantipsikotik
konvensional.

FARMAKODINAMIK

Clozapin memiliki potensi yang jauh lebih tinggi sebagai antagonis

pada reseptor D1serotonin tipe 2 (5-HT2) dan noradrenergik alfa (khususnya
1). Selain itu, obat ini memilikiaktivitas antagonis pada reseptor
muskarinik dan histamin tipe 1 (H1). Belakangan ini, telahdilaporkan bahwa
clozapin memiliki afinitas yang efektif untuk reseptor-reseptor lainnya,
seperti D3,D4, M1, M3, dll (ditunjukkan pada gambar)

11