BAB II

LAPORAN KASUS
1

Identifikasi
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
Kebangsaan
Agama
Status
Alamat
MRS
Rekam Medis

: Tn. Samsi bin Jaim

: Laki-Laki
: 72 Tahun
: Pensiun
: SMP
: Indonesia
: Islam
: Menikah
: Pagaralam
: 2 Januari 2017
: 986596

Survei Primer
A : Adekuat
B : 20 kali/menit, reguler
C : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
D : GCS 15

Anamnesis
Tanggal
: 2 Januari 2017 pukul 02.10 wib
Diberikan oleh
: Autoanamnesis dan Alloanamnesis keluarga pasien
Keluhan Utama
Nyeri dan sulit menggerakan tungkai kanan setelah terjatuh.
Keluhan Tambahan
Riwayat Perjalanan Penyakit
1,5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku terjatuh dari motor yang
dikendarainya. Pasien jatuh dengan posisi kepala dan tungkai kanan membentur benda
keras. Pasien merasa nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan tetapi pasien bisa
menggerakkan jari-jari kaki. Pasien mengaku belum BAB dan BAK setelah kejadian.
Cedera atau benturan dibagian tubuh yang lain disangkal. Setelah tejatuh, pasien
mengaku tetap dalam keadaan sadar dan meminta pertolongan, sakit kepala disangkal,
muntah disangkal, nyeri perut disangkal, sesak nafas disangkal.
Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RSUD Pagaralam lalu dirujuk ke IGD
RSMH Palembang untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma
: disangkal
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal

Alergi
Riwayat Trauma
Riwayat Operasi

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Asma
: disangkal
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
Alergi
: disangkal
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal.
4

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 2 Januari 2017)

Status Generalisata
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 90 kali/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan
: 20 kali/menit, reguler
Suhu
: 36,5C
Berat Badan
: 58 kg
Tinggi Badan
: 165 cm
IMT
: 21,30
Kesan : Normoweight
Keadaan Spesifik
Kulit
: Warna sawo matang, turgor baik, ptekie (-), sianotik (-), ikterik (-), ekimosis
(-), hematom (-)
Kepala : Regio frontal :
Inspeksi : luka robek ukuran 1 cm x 0,2 cm dasar subkutis, hematom (+)
Palpasi : step off (-)
Regio orbita :
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm

Leher
: Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
: Normochest, simetris, retraksi (-)
Jantung
:
Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat, jejas (-)
Auskultasi : HR = 84 kali/m, bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas atas jantung ICS II linea midclavicularis sinistra, batas bawah
jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra, batas kanan jantung ICS IV linea
parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra
Pulmo
Inspeksi
: Pengembangan dada kanan = kiri saat statis dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi

: Sonor pada kedua hemithorak

: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
:
: datar, simetris, jejas (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: lihat status lokalis

Status Lokalis :
Regio cruris dekstra
Look

: Luka robek ukuran 6x3 cm, tepi tidak rata, bone epifisis (+), memar

disekitar luka
Feel

: Nyeri tekan (+), krepitus (+), NVD baik, suhu sama dengan
sekitar

Movement

: ROM aktif dan pasif terbatas.

Pemeriksaan Penunjang
a Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 17 Agustus 2016)
Hb
12,9 gr/dL
Glukosa sewaktu
6
3
RBC
5,75. 10 /mm
Ureum
WBC
7,9 103 /mm3
Kreatinin
Hematokrit 41%
Natrium
Trombosit 317. 103 /L
Kalium
Diff.count 0/3/63/29/5 %
b

Pemeriksaan Radiologi (Tanggal 17 Agustus 2016)

Rontgen Tibia Fibula AP dan Lateral

98 mg/d
21 mg/dL
0,57 mg/dL
139 mEq/L
4,1 mEq/L

Kesan : Fraktur epifisial plate os tibia dekstra transversal displaced Grade IIIB dan
fraktur os fibula dekstra 1/3 distal transversal displaced
6

Diagnosis Kerja
Fraktur Terbuka Grade IIIB Os Tibia Dekstra Salter Harris Tipe I dan Fraktur Tertutup
Os Fibula Dekstra 1/3 Distal Transversal Displaced

Tatalaksana
- KIE
- Rawat pendarahan
- IVFD RL gtt XX/m
- Immobilisasi dengan spalk
- Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Inj Ketorolac 3x30 mg IV
- ATS 1500 IU IM
- Rujuk ke Spesialis Orthopedi untuk terapi definitif
a Debridement
b Pro bipolar hemiarthroplasty

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functional

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam