Laporan Kasus Bangsal Lt.

13D

Tanggal 3 Juni 2021

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AB Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 63 tahun Pendidikan : SMA
Status : Menikah Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Masuk RS : 28 Mei 2021
Alamat : Jl. Kalibaru Barat

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Juni 2021, Jam: 1300

Keluhan Utama : Pasien sesak napas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari SMRS pasien mengeluh sesak napas terus menerus, keluhan dirasakan
semakin memberat terutama saat beraktivitas misal ke kamar mandi dan berkurang saat
beristirahat. Pasien juga mengatakan sesak timbul saat berbaring sehingga menganggu
tidur pasien, tetapi terasa berkurang saat perubahan posisi dan harus menggunakan bantal
tinggi. Sesak yang dirasakan sangat menganggu aktifitas sehari-hari pasien. Pasien
mengaku merasakan stress sebelum ini karena sering bertengkar dengan istrinya. Dua hari
SMRS pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah >5x/ hari, berisi cairan dan tidak ada
muntah darah. Nafsu makan mulai berkurang. Satu hari SMRS, pasien merasa lemas.

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 6 tahun lalu dan penyakit jantung
coroner sejak 3 tahun lalu tetapi jarang kontrol ke dokter. Pasien mengkonsumsi obat
glibenklamid dan metformin untuk kencing manis serta isosorbit dinitrate sublingual bila
nyeri dada. Pasien mengaku masih sering mengabaikan pola makannya. Kaki kesemutan
dan baal disangkal pasien. Riwayat tekanan darah tinggi, asma dan alergi disangkal.
Penggunaan obat herbal atau jamu-jamuan disangkal pasien. Menurut pasien, pasien sudah
merokok hampir 20 tahun, dan sehari biasanya ½ bungkus rokok.
Riwayat Penyakit Dahulu :

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( + ) Jantung
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

( Tahu Kesehatan Meninggal
n)
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah 70 Laki-Laki Meninggal Jantung
Ibu 75 Perempuan Meninggal Tidak tahu
Saudara 52 Perempuan Sehat
Anak – 32 Perempuan Sehat
anak

Adakah kerabat yang menderita :

 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung  Ayah (Penyakit Gagal
Jantung Kongestif)
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
 ( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada (+) Sesak napas
( + ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( + ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung ( - ) Wasir
(+) Mual ( - ) Mencret
(+) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna
( - ) Sukar menelan dempul
( - ) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna ter
( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak ( - ) Penyakit prostat
disadari)
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
 ( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak lamanya ( - ) Gejala
( - ) Gangguan haid ( - ) Nyeri klimakterum
( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70-72kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak pasti
Berat badan sekarang (Kg): 65 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( + )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : teratur
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pemeriksaan Fisik Tanggal: 3 Juni 2021, Jam: 1300

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 139/80
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 25x/menit

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan Parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu Raba : Hangat
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Rambut : Beruban

Mata
Exophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema
Konjungtiva : Tidak Anemis
 Sklera : Tidak Ikterik

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Normal
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Normal
Tonsil : Simetris, T1-T1
Langit : Normal
Gigi geligi : Normal
Bau pernapasan : Normal, tidak ada bau aseton

Leher
Tekanan vena jugularis: 5+2cmH2O
Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Normal, tidak adda pembesaran

Dada
Bentuk toraks : Normal simetris kanan kiri
Sela iga : Normal, tidak ada pelebaran sela iga
Retraksi dinding toraks: Tidak ada

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-). sela iga, lesi (-), massa (-).

Kiri Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis

 dan dinamis, tidak ada retraksi dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-). sela iga, lesi (-), massa (-).

Kanan Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri

tekan (-), massa (-), pernapasan tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis, simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga. tidak ada retraksi sela iga.
Palpasi
Kiri  Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis, simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga. tidak ada retraksi sela iga.

Kanan  Sonor diseluruh lapang paru. Sonor diseluruh lapang paru.

Perkusi
Kiri Sonor diseluruh lapang paru. Sonor diseluruh lapang paru.

Kanan Suara nafas vesikular, wheezing Suara nafas vesikular, wheezing

Auskultas (-), ronki (-). (-), ronki (-).

i Kiri  Suara nafas vesikular, wheezing Suara nafas vesikular, wheezing

(-), ronki (-). (-), ronki (-).

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4, 2 jari lateral line midklavikularis
Palpasi
sinistra, ukuran 1 cm x 1 cm, kuat angkat. Nyeri tekan (-).

Batas kanan : sela iga ke-4 linea parasternalis kanan

Perkusi Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri

Batas kiri : sela iga ke-5, linea axilaris anterior kiri

Auskultas BJ I>II normal, gallop s3 (+)

i
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Pulsasi (+)

Arteri Karotis : Pulsasi (+)

Arteri Brakhialis : Pulsasi (+)

Arteri Radialis : Pulsasi (+)

Arteri Femoralis : Pulsasi (+)

Arteri Poplitea : Pulsasi (+)

Arteri Tibialis Posterior : Pulsasi (+)

Arteri Dorsalis Pedis :Pulsasi(+)

Perut

Inspeksi : Simetris, tampak membuncit, lesi (-), benjolan (-), pembuluh darah (-).

Palpasi : :Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), defence muscular (-), massa (-).

Hati : tidak teraba.

Limpa : tidak teraba.

Ginjal Ginjal  : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).

Lain-lain : Tidak ada.

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-) 

Auskultasi : Tidak Dilakukan

Refleks dinding perut : Baik.

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi

Colok Dubur : Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Tangan Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
 Edema Tidak ada Tidak ada
Luka Tidak ada Tidak ada
Gerakan Tidak aktif Tidak aktif

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
Edema - -
Luka - -
Gerakan Tidak aktif Tidak aktif

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (28 Mei 2021)

Hb : 13.7 gr/dL

Ht : 38.7%

Leukosit: 21.87 . 10^3 / µL

Trombosit : 207 . 10^3 / µL

Eritrosit : 4.46 juta / µL

pH : 7.416

p CO2 : 29.1 mmHg

p O2 : 63.9 mmHg

HCO3 : 18.9 mEq/L

BE : -5.9 mmol/L

Natrium : 125 mEq/L

Kalium : 7.27 mEq/L

Troponin I : 0.028 ng/mL

GDS : 362 mg/dL

Ureum : 59.9 mg/dL

Kreatinin : 2.03 mg/dL

CCT : (140-umur) x BB
 72 x kreatinin serum

: (140-63) x 70 = 36.88 ml/ menit

72 x 2.03

Ringkasan

Laki-laki 63 tahun datang ke RS dengan sesak napas sejak 3 hari SMRS, orthopnu,
paroxysmal nocturnal dyspnea, mual, muntah, nafsu makan berkurang dan lemas. Pasien
memiliki riwayat DM jarang kontrol rutin dan penyakit jantung koroner. PF: TD: 139/80,
Nadi: 90x/menit, suhu 36,5°C, pernapasan 24x/menit, Gallop S3 (+). Lab: Ht 38,7%,
leukosit 21.87 . 10^3 / µL, eritrosit 4.46 juta / µL, pCO2 29.1 mmHg, pO2 63.9 mmHg,
HCO3 18.9 mEq/L, BE -5.9 mmol/L, natrium 125 mEq/L, kalium 7.27 mEq/L, troponin I
0.028 ng/mL, GDS 362 mg/dL, ureum 59.9 mg/dL, kreatinin 2.03 mg/dL, CCT 38.79
ml/menit.

DAFTAR MASALAH

1. Gagal Jantung ec PJK

2. CKD III B
3. Hiperkalemia
4. DM tipe 2

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Gagal jantung ec PJK

Sesak pada kasus ini dicurigai akibat gagal jantung berdasarkan adanya keluhan sesak
yang memberat saat aktivitas dan membaik ketika beristirahat, adanya paroxysmal
nocturnal dyspnea, bunyi gallop S3 (+) yang memenuhi 2 kriteria major klasifikasi
Framingham. Faktor risiko yang mendukung adanya gagal jantung yaitu riwayat
penyakit jantung coroner sebelumnya dan penurunan fungsi ginjal. Komplikasi pada
penyakit gagal jantung yang bisa terjadi syok kardiogenik dan infeksi paru, namun
pada pasien ini masih belum ada tanda-tanda sudah komplikasi.
Rencana Diagnostik :
- Pemeriksaan ekokardiografi atau NP
 - Pemeriksaan saturasi oksigen
- Pemeriksaan foto rontgen toraks untuk melihat apakah ada kardiomegali atau tidak
- Pemeriksaan fungsi ventrikel
Rencana Pengobatan :
- Oksigen 2 Liter
- Nitroprusside IV dosis awal 0,3µg/kg/menit dan naikkan dosis 0,5µg/kg/menit.
Maksimal 30-350µg/menit.
- Obat ACE Inhibitor seperti Captopril 6,25mg

Rencana Edukasi :

- Diet rendah garam

- Hentikan merokok
- Aktivitas fisik (latihan jasmani: jalan 3-5kali/minggu selama 20-30 menit)

2. CKD III B

Dipikirkan CKD berdasarkan keluhan mual, muntah, nafsu makan turun, lemah sejak
1 hari SMS. CKD pada kasus ini diduga akibat penyakit yang mendasari yaitu DM
tipe 2. Selain itu CKD juga mungkin disebabkan oleh hipertensi, namun saat
pemeriksaan tekanan darah pasien 139/80mmHg. CKD pada pasien ini
diklasifikasikan pada CKD derajat III B karena hasil CCT 36.88 ml/ menit.

Rencana Diagnostik :

- USG abdomen : untuk melihat ukuran ginjal, dan menyingkirkan kemungkinan

CKD ec batu ginjal dan saluran kemih

Rencana Pengobatan :

- Diet rendah protein (<56 gram/hari)

Rencana Edukasi :

- Menjelaskan mengenai hubungan dari DM dan CKD

- Menjelaskan mengenai akibat dari CKD

3. Hiperkalemia
 Dipikirkan hiperkalemia karena ada gejala hiperkalemia pada keluhan seperti lemas
atau lemah otot, mual dan muntah. Selain itu hasil laboratorium juga mendukung
pasien ini hiperkalemia karena kalium yang meningkat (7.72 mEq/L). Hiperkalemi
diduga akibat dari CKD akibat fungsi ekskresi terganggu, sehingga kalium tidak bisa
diekskresikan dan kadar kalium di dalam tubuh akan meningkat. Hiperkalemi pada
pasien ini dapat dipikirkan mungkin disebabkan ketoasidosis diabetik (KAD) karena
pasien memiliki riwayat DM, mual muntah dan sesak napas, namun tidak ada tanda
tanda dehidrasi dan tidak ada benda keton ditemukan. Hiperkalemia pada pasien ini
diklasifikasikan hyperkalemia berat karena nilai kalium >7mEq/L.
Rencana Diagnostik : -
Rencana Pengobatan :
- Insulin-dextrose 10% drip 10 tpm
- Pantau GDS setiap 6 jam

Rencana Edukasi :

- Menjelaskan bahwa terjadi peningkatan kadar elektrolit kalium

- Menjelaskan mengapa terjadi hiperkalemia
-
4. Dm Tipe 2
Dipikirkan DM tipe 2 berdasarkan riwayat DM, usia 59 tahun, konsumsi obat
metformin dan glibenklamid serta GDS 362 mg/dl. Diagnosis DM tipe 2 pada kasus
ini merupakan diagnosis pasti karena DM tipe 1 sudah tersingkir (usia 59 tahun).
Rencana Diagnostik :
- Kurva Gula Darah Harian : untuk memantau kadar glukosa darah

Rencana Pengobatan :

- Diet rendah glukosa

- Gliquidone 2x30 mg

Rencana Edukasi :

- Menganjurkan untuk menjaga pola makan dan menghindari gula dalam diet sehari-
hari
- Menjelaskan kepada pasien mengenai akibat dari gula darah yang tidak terkendali
 Catatan Perkembangan (Progress Note)

Bangsal 4 Juni 2021 Pukul 12.00

1. Sesak
S Sesak sudah berkurang
O Foto rontgen: kardiomegali
A Sesak akibat gagal jantung, secara klinis pasien mengalami perbaikan karena pasien
sudah tidak merasa sesak
P Edukasi pasien dan keluarga tentang perkembangan penyakit pasien

2. CKD III B
S Mual -, muntah -
O -
A CKD III B, berdasarkan klinis pasien sudah membaik dimana mual dan muntah sudah
tidak didapatkan
P Diet rendah protein

3. Hiperkalemia
S -
O -
A Hiperkalemia, berdasarkan pemeriksaan elektrolik kalium pertama sebesar 7.72 mEq/L
P Pemeriksaan elektrolit, untuk memantau kadar kalium

4. DM tipe 2

S -
O GDS : 368 mg/dL
A DM tipe 2, gula pasien belum terkontrol berdasarkan dari hasil GDS : 368 mg/dL
P Edukasi mengapa perlu mengkontrol asupan makan

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang laki-laki dengan gagal jantung ec PJK, CKD III B, hiperkalemia,
dan DM tipe 2. Tujuan dari perawatan adalah untuk menghilangkan keluhan sesak nafas,
lemas, mual, dan muntah. Selain itu, tujuan perawatan adalah untuk mencegah pasien dari
terkena komplikasi penyakit.

Prognosis

Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : Ad malam

Ad Sanationam : Ad malam