DISKUSI KASUS BANGSAL LT 13 TANGGAL 11 JUNI 2021

1. Tn Andi

Admission Note

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln. Kalibaru

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 11 Juni 2021 Pukul : 10.00

KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien laki-laki usia 57 tahun datang ke IGD RSUD. Koja dengan keluhan penurunan kesadaran
dan sulit dibangunkan sejak 1 jam SMRS. Awalnya pasien terlihat mengantuk dan merespon
lambat sejak 4 jam SMRS, kemudian sejak 1 jam SMRS pasien dikeluhkan meracau tidak jelas
dan menjadi sulit dibangunkan. Beberapa hari sebelumnya pasien mengeluh lemas, sesak dan
keringat dingin. Sejak 3 hari SMRS pasien mengalami demam hingga menggigil yang bersifat
naik turun tanpa waktu tertentu yang timbul bersamaan dengan luka pada bagian betis kaki.
Menurut anak pasien, luka di bagian betis /kaki berawal dari benjolan yang terisi cairan,
kemerahan dan nyeri pada saat dipegang. Karena sering digaruk luka menjadi meluas dan
terbuka. Riwayat trauma dan gigitan hewan pada tungkai disangkal oleh pasien. Pasien memiliki
riwayat kencing manis sebelumnya tetapi tidak rutin berobat. Riwayat hipertensi, kejang dan
alergi obat tidak ada. Pasien baru pertama kali mengalami hal ini dan belum pernah berobat
sebelumnya. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan kurang nafsu makan hingga asupan
makanan bekurang sejak beberapa bulan terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(- ) Hipertensi (+ ) Diabetes (-) Jantung

( -) Batu ginjal (- ) Alergi (-) Dispepsia

(- ) Penyakit Prostat (- ) Operasi

RIWAYAT KELUARGA

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan meninggal
Kakek - - - -
Nenek - - - -
Ayah - - - -
Ibu - - - -
Saudara - - - -
Anak - - - -

RIWAYAT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi /
Hipertensi /
Diabetes Melitus /
Jantung /
 Ginjal /

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
( + ) Conjungtiva anemis
Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
 ( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
 ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( + ) Bengkak kaki kanan ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri pada tungkai kanan ( - ) Sianosis
(-) lemas pada kedua
tungkai

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makan

Frekuensi / Hari : 3x
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

Tekanan darah : 131/70 mmHg

Suhu : 36,6 °C
 Nadi : 84 kali/menit

Nafas : 29 kali/menit

Kulit

Warna : Sawo matang

Jaringan Parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Suhu : Hangat

Ikterus : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibular : Tidak ada pembesaran Leher : Tidak ada pembesaran

Supraklavikula : Tidak ada pembesaran Ketiak : Tidak ada pembesaran

Lipat paha : Tidak ada pembesaran

Kepala

Rambut : Beruban

Mata

CA -/-, SI -/-

Paru-paru

Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

S1S2 reguler, Gallop -, Murmur –

Perut

Bising usus (+)

Anggota Gerak
 Ekstremitas Atas Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Purpura - -
Gerakan Aktif Aktif
Ekstremitas Bawah Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak dapat dinilai Tidak ada
Luka Ada Tidak ada
Gerakan Tidak aktif Aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 9 Juni 2021 pukul 11.00 WIB

Hemoglobin : 14.1 g/dL

Leukosit : 14,05 uL

Hematokrit : 42.7%

Trombosit : 265 uL

Albumin : 3.00 g/dL

URINALISA

Makroskopis

Warna : Agak keruh

Protein : Negatif

Glukosa ; Negatif

Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif

Darah samar : Negatif

Urobilinogen : 1.0 EU

Mikroskopis

Leukosit : 1-3 /LPB

Eritrosit : 1-2 /LPB

Silinder : Negatif

Sel Epitel : 1+

Kristal : Negatif

Bakteria : 1+

GLUKOSA DARAH

Gula Darah Sewaktu : 60 mg/dL

RINGKASAN

Laki-laki usia 57 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan sulit dibangunkan sejak
1 jam SMRS. Pasien terlihat mengantuk dan merespon lambat sejak 4 jam SMRS, kemudian
sejak 1 jam SMRS pasien meracau tidak jelas dan tidak berespon saat dibangunkan. Beberapa
hari sebelumnya pasien mengeluh lemas, sesak dan keringat dingin, kemudian sejak 3 hari
SMRS pasien demam dan menggigil naik turun tidak tentu waktu yang timbul bersamaan dengan
luka pada betis. Luka di betis berawal dari benjolan yang terisi cairan, kemerahan dan nyeri pada
saat dipegang. Karena sering digaruk luka menjadi meluas dan terbuka. Pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 131/70 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 33x/menit dan suhu 36.6°C.
Didapatkan bengkak dan luka pada kaki kanan. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit
14,05 uL, albumin 3.00 g/dL. Hasil urinalisa mendapatkan warna keruh, sel epitel 1+, bakteria
1+. GDS 60 mg/dL.
MASALAH

1. Hipoglikemia
2. Selulitis Pedis Dextra

PENGKAJIAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hipoglikemia

Diagnosis hipoglikemia pada pasien ini berdasarkan keluhan pasien mengalami penurunan
kesadaran, meracau, tidak berespon saat dibangunkan, dan berkeringat dingin sebelum tidak
sadarkan diri sehingga dibawa ke Rumah Sakit. Masalah ini didukung oleh hasil pemeriksaan
gula darah sewaktu yang didapatkan hasil 60 mg/dL. Berdasarkan PERKENI 2015 pasien ini
diklasifikasikan sebagai hipoglikemia berat karena gula darah sewaktu sangat rendah dan
terjadinya penurunan kesadaran. Komplikasi pada pasien ini tidak ditemukan.

Rencana diagnostik

- Gula darah sewaktu per jam untuk memantau gula darah.

- Pemeriksaan ureum kreatinin tiap 3 hari untuk mengetahui fungsi ginjal.
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui perbaikan kadar albumin dan peningkatan
leukosit.

Rencana pengobatan

- Dextrose 10% 1-3 kolf/24 jam

Rencana edukasi

- Bedrest dan pemantauan perbaikan klinis

2. Selulitis Pedis Dextra

Diagnosis selulitis pedis dextra pada pasien ini berdasarkan keluhan pasien yaitu adanya
benjolan yang menjadi luka yang muncul tiba-tiba pada betis kanan, kemerahan, bengkak dan
demam. Pasien ini juga memiliki faktor risiko tinggi terjadinya infeksi yaitu diabetes melitus
tidak terkontrol yang menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi. Belum ditemukan adanya
komplikasi.

Rencana diagnostik

- Kultur bakteri untuk tujuan pengobatan.

Rencana pengobatan

- Vicillin 3 x 1

Rencana edukasi

- Elevasi tungkai untuk mengurangi bengkak.

- Kompres hangat
- Konsul spesialis bedah
- Debridement

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pasien laki-laki usia 57 tahun dengan hipoglikemia dan selulitis pedis dextra.

Prognosis :

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubia ad malam

Progression Note Tanggal 12 Juni 2021

Hipoglikemia

S Masih sesak dan lemas tapi agak berkurang

O Glukosa darah sewaktu tanggal 11 Juni : 176 mg/dL
A Hipoglikemia sudah teratasi dengan GDS 122 mg/dL. Keluhan masih ada namun
makin membaik.
P Metformin 1 x 500 mg
 Periksa gula darah sewaktu tiap 24 jam

Selulitis Pedis Dextra

S Masih nyeri dan bengkak pada kaki. Demam sudah tidak ada.
O TD : 120/75 mmHg Nadi : 97x/menit Nafas : 28x/menit Suhu : 36.5°C
A Selulitis pedis dextra dengan keluhan belum membaik.
P Vicillin 3 x 1
Debridement