Laporan kasus

Nn. R. M
Pembimbing:
dr. Sorta B. Sibuea, Sp.PD

Putri Soraya
1765050373

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Periode 22 Juli – 28 September 2019
RS Tebet
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R. M
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : S1
Suku : Batak
Agama : Kristen
No. RM : 237555
DPJP : dr. Tommy, Sp.PD
Keluhan Utama

2 hari SMRS sesak nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS, pasien datang dengan keluhan sesak nafas, muncul tiba-
tiba dan terus menerus. Pasien juga mengatakan harus tidur dengan
menggunakan lebih dari 2 bantal agar tidak sesak. Pasien mengaku
sering terbangun malam karena sesak nafas dan terbatuk. Pasien
merasa lebih sesak jika pasien berjalan, walaupun hanya ke kamar
mandi. Pasien juga mengatakan kedua kakinya bengkak. Namun
tidak ada sakit dan nyeri saat berjalan. Pasien juga mengaku batuk,
tapi tidak berdahak. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan nyeri
dada dan berdebar-debar disangkal, mual muntah disangkal,
keringat dingin disangkal. Demam didangkal.
1 minggu SMRS, pasien mengatakan tidak nafsu makan, makanan yang
masuk sedikit sehingga membuat pasien merasa lemas.
 Timeline

1 minggu SMRS 2 hari SMRS IGD

- Tidak nafsu - Sesak nafas (+)
makan (+) - Kaki bengkak - Sesak nafas (+)
- Pasien merasa (+) - Kaki bengkak (-)
lemas (+) - Batuk tidak - Batuk tidak
berdahak (+) berdahak (+)
- Tidak nafsu - Tidak nafsu
makan (+) makan (+)
- Lemas (+) - Lemas (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Malaria (-) Batu Empedu

(-) Difteri (-) Disentri (-) Hernia

(-) Hepatitis (-) Wasir

(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (+) Diabetes Mellitus sejak 6 tahun
(-) Asma Bronkiale
lalu, 1 tahun terakhir rutin konsumsi
(-) Campak (-) Sifilis
Glucophage 1 x 500mg, novorapid 12-
(-) Influenza (-) Gonore
10-10, levemir 0-0-0-18)
(-) Tonsilitis (+) Hipertensi sejak 1 tahun, rutin (-) Alergi
(-) Demam Rematik Akut konsumsi Novarsk 1 x 5 mg) (+) Tumor : Ca mammae (+) juni 2019

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni => operasi mastektomi radikal + skin

(-) Gastritis graft full thickness ec tumor mammae

(-) Pleuritis
(-) Dislipidemia sinistra => 29 juni 2019
(-) Tuberkulosis
(-)Batu Ginjal/Saluran kemih
• (-) Penyakit Pembuluh

• (-) Perdarahan Otak

• (-) Psikosis

• (-) Neurosis
Riwayat Alergi
• Obat: (-)
• Makanan: (-)
• Debu/ Kapuk/ Udara dingin atau panas: (-)

Riwayat Operasi dan Kecelakaan

 (+) Operasi : URS + insersi DJ STENT -> 8/1/2018 Aff DJ
STENT => 5/6/2019
 Kecelakaan: (-)
 Riwayat Kebiasaan Pasien
• Merokok (-)
• Minuman Alkohol (-)
• Olahraga (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
 Riwayat Diabetes (+) ibu pasien
 Riwayat gagal ginjal kronik (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Sakit Paru (-)
 Riwayat Sakit Jantung (+) ibu pasien
 Riwayat Batu Ginjal (-)
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat (-) lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala Hidung Tenggorokan

(-) Trauma (-) Pusing (-) Trauma (-) Gangguan (-) Gatal tenggorokan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus penciuman (-) Perubahan suara
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Rasa tdk nyaman
Mata
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Gejala penyumbatan
(-) Sekret (-)Gangguan penglihatan
Leher
(-) Ikterus (-)Ketajaman Penglihatan
(-) Benjolan
Mulut (-) Nyeri leher
Telinga (-) Bibir (-) Stomatitis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Gusi (-) Lidah
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Selaput
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gangguan Pengecap
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (+) Ortopnoe (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (+) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Poliuria (-) Oliguria
(+) Batuk (-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Retensi urine
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Mual
(-) Kencing batu
(-) Wasir (-) Muntah (-) Mencret
(-) Kencing menetes
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri Perut
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Tinja darah (hitam) (-) Tinja berwarna dempul
(-) Kencing Nanah
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Ataksia (-) Bengkak
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Nyeri Sendi
(-) Kejang (-) Afasia (-) Deformitas
(-) Amnesia (-) Sianosis
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo-Hiper Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
 Pemeriksaan Umum
• Tinggi Badan : 147 cm
• Berat Badan : 52 kg • Keadaan gizi : Normal
• BBI : 47 kg • Kesadaran : Compos Mentis
• BMI : 24,06 • Sianosis :-
kg/mm2 • Edema umum :-
• Tekanan Darah : 180/110 • Habitus : Normal
mmHg • Cara berjalan :-
• Nadi : 107 x/menit • Mobilitas : aktif
• Suhu : 36 C
• Pernapasan : 35 x/menit
KULIT KEPALA
Warna : Putih Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam, merata
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) MATA
Lembab/kering : kering pada kaki Exophtalmus : -/-
Turgor : Baik Endofthalmus : -/-
Ikterus : (-) Kelopak : Ptosis -/-
Edema : (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis -/-
KELENJAR GETAH BENING Sklera : ikterik -/-
Submandibula : Tidak Membesar Gerakan mata : Segala arah
Supraklavikula : Tidak Membesar Lapangan penglihatan Lapang
Lipat paha : Tidak Membesar Tekanan bola mata : Normal
Leher : Tidak Membesar Nystagmus : -/-
Ketiak : Tidak Membesar
TELINGA MULUT
Tuli : -/- Bibir : Lembab
Serumen : -/- Gigi geligi : Karies (-)
Cairan : -/- Faring : Hiperemis (-)
Penyumbatan : -/- Lidah : Bersih
Pendarahan : -/- Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Bau pernapasan : Normal
HIDUNG Trismus :-
Bagian luar : Tidak deviasi
Septum : Di tengah LEHER
Sekret : -/- Trakea : Di tengah
Penyumbatan : -/- Tekanan V. Jugularis: 5-2 cm H20
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
• Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.
• Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris. Tidak dapat dilakukan, pasien sesak nafas.
• Perkusi  Perbandingan redup-redup
• Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wh -/ -, Rh+/+

Thorax (belakang)
• Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan
dan kiri.
• Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara tidak
dilakukan.
• Perkusi  redup – redup
• Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wh -/-, Rh +/+
Jantung
• Inspeksi  sulit dinilai
• Palpasi  sulit dinilai
• Perkusi  tidak dilakukan
• Auskultasi BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi  Perut datar, pusar tidak menonjol, pelebaran pembuluh darah (-), sikatriks (-)
• Auskultasi Bising usus (+), 4x/menit
• Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi  Supel, nyeri tekan (+) regio kiri atas
– Hepar tidak teraba membesar
– Limpa tidak teraba
– Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
• Lengan : Refleks Tendon
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), Bisep : ++/++
turgor baik, tremor (-/-), massa (-/-), gerakan normal, Trisep : ++/++
kekuatan 5555/5555 Patela : ++/++
• Tungkai dan Kaki : Achiles: ++/++
• Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
• Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
 HEMATOLOGI 21/8/2019 Nilai Normal
Hemoglobin 11,8 g/dL 11,7 – 15,7
Eritrosit 4,24 ribu/dL 3,8 – 5,2
Lekosit 14,02 ribu/uL 3,8 -11
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0-1
eosinofil 1 % 2-4
batang 0 % 3-5
segmen 63 % 50-70
limfosit 26 % 25-40
Monosit 10 % 2-8
Hematokrit 35,2 % 40-52
MCV MCH MCHC
MCV 83,0 fl 80-100
MCH 27,8 pg 26-34
MCHC 33,5 % 32-36
Trombosit 464 ribu/uL 150-440
HEMATOLOGI 21/08/2019 Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
GDS 392 mg/dL < 200
ELEKTROLIT
Natrium 137,4 mmol/L 136-145
Kalium 4,67 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 98,2 mmol/L 97-111
Calsium 9,93 mg/dL 8,8-10,2
Magnesium 2,25 mg/dL
Keton darah Negatif Negatif
FUNGSI HATI
Albumin 4,23 g/dL 3,5-5
SGOT 44 U/L <41
SGPT 16 U/L <38
FUNGSI GINJAL
BUN 17,29 mg/dL
Creatinin 0,69 mg/dL 0,6-0,9
HEMATOLOGI 21/08/2019 Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
pH 7,335 7,31-7,41
PCO2 41,7 mmHg 38-42
PO2 102 mmHg 85-100
SO2 97,40 % 95%
Hb 11,8 g/dL 11,7 – 15,7
Suhu 37 C
STATUS ASAM BASA
TCO2 23,5 mmol/L 23-27
HCO3 22,2 mmol/L 22-26
BEb -3,7 mmol/L 0±2
SBC 22,1 mmol/L 22-26
PANCREAS
Amilase 74,36 U/L 13-53
Lipase 35,48 U/L 13-51
Pemeriksaan lab 21/08/2019 Satuan Nilai normal

MIKROSKOPIS URINE

Leukosit 1-2 /lpb 0-5

Eritrosit 1-2 /lpb 0-3

Silinder 0 /lpb

Sel epitel 2-3 /lpk 0-15

Bakteri Positif Negatif

Kristal Negatif /lpb Negatif

Jamur Negatif Negatif

Trichomonas Negatif Negatif

Pemeriksaan lab 21/08/2019

URINALISIS

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

pH 6,0 4,5-8,0

Berat jenis 1,020 1,004 – 1,025

Protein Positif +1 Negatif

Reduksi Positif +3 Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 0,2 < 0,2

Keton Negatif Negatif

Blood Trace Negatif

Leukosit Negatif

Nitrit Negatif
 HEMATOLOGI 27/8/2019 Nilai Normal
Hemoglobin 10,8 g/dL 11,7 – 15,7
Eritrosit 3,85 ribu/dL 3,8 – 5,2
Lekosit 7,7 ribu/uL 3,8 -11
HITUNG JENIS
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 6 % 2-4
batang 0 % 3-5
segmen 56 % 50-70
limfosit 26 % 25-40
Monosit 11 % 2-8
Hematokrit 31,9 % 40-52
MCV MCH MCHC
MCV 82,9 fl 80-100
MCH 28,1 pg 26-34
MCHC 33,9 % 32-36
Trombosit 402 ribu/uL 150-440
Laju endap darah 25 mm/jam
 HEMATOLOGI 27/8/2019 Nilai Normal
KIMIA KLINIK

Alkali fosfotase 82 U/L 30-110

SGOT 19 U/L <41

SGPT 19 U/L <38

IMUNOSEROLOGI

PENANDA TUMOR

CEA Menyusul

Ca 15-3 Menyusul U/ml < 30

PAPAN GULA DARAH
FOTO THORAX AP
Thorax AP tegak
• Kurang inspirasi
• Jantung : bentuk/ukuran dalam batas
normal, aorta baik
• Paru : corakan bronkovaskular
normal. Tidak jelas tampak tanda-
tanda metastasis ataupun tanda-
tanda patologis lainnya disebabkan
kondisi foto kurang baik (pasien
kurang inspirasi dalam)
• Sinus dan diafragma tidak dapat
dinilai
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
dinding dada normal
Anjuran : Follow up foto
USG
Saat pemeriksaan dilakukan ditemukan :
• Tidak ditemukan nodul metastasis
dihepar. Tidak ditemukan bendungan
di vena hepatica
• Severe fatty liver
• Pleural effusion (+) : D
• (508cc), S (342,7cc).
• Severe fecal stasis dan gas banyak di
regio abdomen
• Uterus tidak tervisualisasi baik karena
tidak full blass
• Gall bladder, spleen, pancreas, ren
dextra et sinistra, vesica urinari tidak
ditemukan kelainan.
ECHO
 Interpretasi ECHO
• Dimensi ruang jantung normal. Dinding LV normal
• LV wall : asinergis, hipokinetik, anteroseptal segmen basal
• Fungsi LV sistolik : baik (EF=77 % -> Teichholz : 64,6% ->
area length)
• Fungsi LV diastolik : baik, katup-katup jantung : normal.
• PE (-) : Thrombus (-), TAPSE = 17mm

Kesimpulan : Echocardiography dijumpai hipokinetik

anteroseptal segmen basal dengan fungsi LV sistolik dan
diastolik yang baik
MSCT THORAX DENGAN THORAX
 Interpretasi MSCT SCAN THORAX
Dilakukan pemeriksaan MSCT Thorax, potongan axial rekon koronal dan sagital,
interval slice 3 mm tanpa dan dengan kontras IV, pada penderita Ca Mammae,
hasil :
• Tampak efusi pleura bilateral terutama kanan dengan gambaran pleural menebal.
Tampak atelectase partial pada aspek posterior paru kanan/kiri dimana efusi
berada (pasif atelectase) sedangkan parenkim paru pada bagian anterior normal,
tak tampak konsolidasi, lesi retikuler maupun noduler, tak tampak penyangatan
patologs post kontras.
• Ukuran jantung membesar, vaskular pedikel normal, tak tampak pembesaran KGB
hillus. Jaringan mammae sinistra tak tampak (post mastektomi)
• Skeletal dinding thoraks normal
Kesan :
Wanita, 60 tahun, Post mastektomi sinistra dengan gambaran efusi pleura bilateral
terutama dextra dan gambaran partial atelektasis bilateral, sangat mungkin
metastase paru tipe subpleural. Cardiomegali
 Resume
• Pasien wanita usia 60 tahun datang dengan keluhan sesak nafas
• 2 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas yang dirasakan muncul tiba-
tiba dan terus menerus.
• Pasien mengatakan sesaknya berbunyi mengi
• Pasien mengatakan tidur dengan menggunakan 2 bantal agar tidak sesak.
• Pasien sering terbangun malam karena sesak dan batuk.
• Pasien mengatakan sesak makin berat jika pasien berjalan, walaupun
hanya untuk ke kmar mandi.
• 2 hari SMRS pasien juga mengatakan kakinya bengkak.
• 1 minggu SMRS pasien mengatakan tidak nafsu makan sampai pasien
merasa lemas.
• Dari pemeriksaan umum, hemodinamik tekanan darah
180/110 mmHg, nadi 107 x/menit, pernafasan 35x/menit,
suhu 36 C
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan thorax sebagian dada
sebelah kiri di tutup dengan kassa, perkusi paru redup,
auskultasi terdengar rhonki basah. Abdomen : nyeri tekan
regio epigastrium dan hipocondrica sinistra.
• Dari pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan
anemia, lekositosis, bakteriuria
• Dari pemeriksaan thorax : perkusi perbandingan redup-
redup, auskultasi : rhonki +/+
• Dari pemeriksaan foto thorax : anjuran untuk follow up
foto karena foto kurang inspirasi.
• Dari Pemeriksaan USG : Severe fatty liver, Pleural
effusion (+) : D (508cc), S (342,7cc), Severe fecal stasis
dan gas banyak di regio abdomen
• Dari pemeriksaan echo : Echocardiography dijumpai
hipokinetik anteroseptal segmen basal dengan fungsi
LV sistolik dan diastolik yang baik
• Pemeriksaan MSCT Scan thorac dengan kontras :
gambaran efusi pleura bilateral terutama dextra dan
gambaran partial atelektasis bilateral, sangat mungkin
metastase paru tipe subpleural. Cardiomegali
Diagnosis kerja
• CHF FC III-IV , riwayat ADHF
ec OMI anterior
• Hipertensi urgensi
• Efusi pleural e.c Susp. Ca
Paru std. IV (metastase)
• DM tipe II
• Ca mammae sinistra -> Post
mastektomi (25/06/2019)