Gangguan Depresi Sedang

case vignette

Oleh:
Gabriel Hezekiah Hadisaputro – 112020025
Sri Ayu Mega Santika - 112020062
 
Pembimbing:
dr. Muh Danial Umar, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
Periode 17 Mei 2021 – 12 Juni 2021
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
IDENTITAS
Identitas Pasien (Autoanamnesis) Identitas Suami Pasien (Alloanamnesis)
• Nama : Ny. S • Nama : Tn. R
• Tanggal lahir/ Umur : 2-5-1975/ 46 thn • Tanggal lahir/ Umur : 25-4-1973/ 48 thn
• Jenis kelamin : Perempuan • Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Tanjung Duren Selatan • Alamat : Tanjung Duren Selatan
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Status Perkawinan : Sudah Menikah • Pekerjaan : PNS
• Pekerjaan : IRT • Pedidikan : S1
• Pendidikan : SMA • Suku : Betawi
• Suku : Betawi
• Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2021
pukul 10.15 WIB
 Dilakukan pada tanggal 28 Mei 2021 secara
autoanamnesis dan alloanamnesis pada pasien dan
suaminya

Keluhan Utama

Sering merasa sedih dan mudah

menangis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sejak enam bulan yang lalu pasien merasa sedih, gelisah, menangis
berkepanjangan apabila mengingat anak laki-lakinya.
• Anak laki-laki tersebut merupakan putra pertamanya yang meninggal. Anak
laki-lakinya tersebut meninggal mendadak akibat kecelakaan 4 tahun yang lalu.
• Setelah anaknya meninggal, pasien memang merasa sedih namun sejak enam
bulan ini rasa sedih tersebut sampai mengganggu aktivitas pasien.
• Pasien selalu teringat anak laki-lakinya apabila melihat anak laki-laki lain,
dahulu pasien sangat mengandalkan anak laki-lakinya tersebut karena pasien
hanya memiliki satu anak laki-laki.
• Pasien merasa iri melihat anak tetangganya, pasien juga merasa bahwa
hidup ini tidak adil, karena anak laki-lakinya terlalu cepat di panggil.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sejak enam bulan terakhir ini pasien mengeluh sulit tidur, tidak nafsu makan dan
kadang merasa nyeri punggung. Keluhan ini muncul tiap kali pasien mengingat anak
laki-lakinya tersebut.
• Pasien merasa kedua anak perempuannya tidak dapat menggantikan peran anak laki-
lakinya tersebut.
• Satu bulan yang lalu pasien masih sering merasa kehilangan minat dan kegembiraan.
Pasien sering menyendiri dalam kamar, pasien juga semakin sering menangis. Pasien
menjadi sangat protektif terhadap kedua anaknya yang masih hidup. Pasien merasa
konsentrasi dan perhatian berkurang dan nafsu makan semakin berkurang disertai
penurunan berat badan
• Dari aloanamnesis didapatkan keluhan-keluhan yang sama seperti yang dirasakan
pasien. namun pasien masih bisa mengurus rumah tangga, sering melamun dan
menangis.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Gangguan Psikiatri
• Pasien berkata belum pernah ada gangguan psikiatri
sebelumnya, pasien belum pernah berobat ke rumah sakit
jiwa maupun ke psikiater
Riwayat Gangguan Medis
• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis
Riwayat Pribadi dan Sosial
• Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan penyalahgunaan
zat tidak ada
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat prenatal
• Tidak didapatkan data yang mendukung
Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
• Tidak didapatkan data yang mendukung
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
• Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang
menjadi anak yang periang, dan mudah bergaul. Prestasi sekolah biasa.
Riwayat masa remaja
• Saat remaja pasien tetap berkembang menjadi seseorang yang periang dan
mudah bergaul. Pasien sering mengikuti kegiatan-kegiatan sosial dan
keagamaan. Pasien juga aktif dalam berorganisasi
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat dewasa muda
• Setelah tamat SMA, pasien hanya menghabiskan waktu di rumah bersama keluarganya
Riwayat Pendidikan
• Pasien sekolah SD, SMP, dan SMA. Prestasi di sekolah biasa
Riwayat pekerjaan
• Pasien seorang ibu rumah tangga, setiap hari memasak untuk anak dan suaminya
Riwayat pernikahan
• Pasien menikah 1 kali
Riwayat kehidupan beragama
• Pasien beragama Islam, selalu menunaikan sholat dan ibadah lainnya. Sejak anak laki-
lakinya meninggal, pasien menjadi jarang ikut kegiatan keagamaan di lingkungannya.
Pasien mengaku malas bertemu dengan tetangganya.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat psikoseksual
• Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak
Riwayat pelanggaran hukum
• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat
dalam masalah hukum
Aktivitas sosial
• Setelah enam bulan terakhir pasien menjadi jarang bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar dan tetangga. Pasien lebih senang
menyendiri di rumah. Pasien juga mengaku malas bertemu
dengan tetangganya.
RIWAYAT KELUARGA
• Di keluarga tidak ada yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien.
• Pasien tinggal bersama keluarga
• Pasien adalah anak kedua dari tujuh
bersaudara. Ia dibesarkan dalam
lingkungan sosiokultural dengan
kondisi ekonomi menengah ke bawah
• Hubungan  pasien dengan ayah dan
ibunya cukup dekat sedangkan
hubungan pasien dengan saudara-
saudaranya baik.
• Pasien memiliki tiga orang anak, satu
orang laki-laki dan dua orang
perempuan
STATUS MENTAL
• Pemeriksaan dilakukan di RS UKRIDA pada tanggal 28 Mei 2021 pukul 10.15
WIB, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pertama kali datang
berobat
Deskripsi Umum
• Penampilan
Pasien tampak murung dan tidak bersemangat, pasien menangis ketika
diwawancara
• Kesadaran
Compos mentis
• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien depresif. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter
STATUS MENTAL
• Pembicaraan
Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas
Kualitas : Pasien dapat memahami dan memberikan respon dengan
baik, dan menjawab pertanyaan dengan spontan, volume bicara
cenderung pelan, intonasi pasien berbicara agak lambat, pengucapan
kata jelas dan pembicaraan dapat dimengerti
Tidak ada hendaya berbahasa
• Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik walaupun keadaan pasien menangis
STATUS MENTAL
Keadaan Afektif
• Mood : Hipotim
• Afek : Luas (depresif)
• Keserasian : Serasi
Gangguan Persepsi
• Koheren, mampu memberikan jawaban
Halusinasi tidak ada
• Depersonalisasi tidak ada
• Derealisasi tidak ada
• Ilusi tidak ada
Proses Pikir
• Bentuk pikir : Realistik
• Arus pikir
• Produktivitas
Pasien dapat menjawab spontan saat
diajukan pertanyaan
• Kontinuitas
sesuai pertanyaan
• Hendaya berbahasa
Tidak terdapat hendaya berbahasa
• Isi pikiran
Normal, tidak ada waham
STATUS MENTAL
Fungsi Intelektual / Kognitif
• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan 
Pasien lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)
• Pengetahuan Umum 
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat siapa presiden Indonesia dan sistem
jaminan kesehatan di Indonesia sekarang
• Daya konsentrasi dan perhatian 
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat berhitung angka 100 dihitung mundur ke 80,
pasien juga mampu mengalikan angka seperti 4x5 atau 5x10. Perhatian pasien
baik, pasien bisa bisa menyebutkan benda – benda yang berawalan huruf A / J
STATUS MENTAL
• Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi
hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS
UKRIDA
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa suaminya, siapa saja
saudaranya, siapa saja yang tinggal serumah dengannya, dan
mengetahui sedang diwawancara oleh siapa
• Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang
konsultasi dan wawancara
STATUS MENTAL
• Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD
• Daya ingat jangka menengah 
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukan pada bulan lalu
• Daya ingat jangka pendek  
Baik, pasien dapat mengingat makan apa kemarin
• Daya ingat segera 
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan dapat mengulang 5
kata yang disebutkan oleh pemeriksa seperti kursi, gunting, meja, batu,
dan sepatu
• Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini
STATUS MENTAL
• Kemampuan baca tulis : Baik
• Kemampuan visuospatial : Baik
• Berpikir abstrak : Baik, pasien dapat
menjelaskan persamaan apel dan jeruk
• Kemampuan menolong diri sendiri: Baik,
pasien dapat melakukan perawatan diri sehari
– hari secara mandiri seperti mandi, makan,
minum, dan melakukan pekerjaan rumah
sendiri
STATUS MENTAL
Daya Nilai
• Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga
baik
Pengendalian Impuls
• Pengendalian impuls pasien terganggu, selama wawancara pasien
tidak dapat mengontrol emosinya dengan baik (menangis)
Tilikan
• Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya
memerlukan pengobatan untuk dapat tidur nyenyak dan sedihnya
berkurang
STATUS MENTAL
Taraf Dapat Dipercaya
• Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup baik dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan
keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
• Gambaran umum:
• TD : 120/80
• Nadi : 78x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36.5 oC
• TB : 158 cm
• BB : 56 Kg
PEMERIKSAAN FISIK
• Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis
(-), turgor baik, kelembaban normal
• Kepala : normocaephal, rambut hitam ,
distribusi merata, tidak mudah rontok
• Mata : pupil bulat, isokor, simetris,
refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
• Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-),
sekret -/-
• Telinga
: normotia, nyeri tekan -/-, radang
-/-
• Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus
(-), tonsil T1/T1, tonsil/faring hiperemis (-)
• Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan
tiroid
•Paru:
•Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
•Palpasi: gerakan dada simetris
•Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
•Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
•Jantung:
•Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
•Palpasi: ictus cordis teraba
•Perkusi: batas jantung DBN
•Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
•Abdomen:
•Inspeksi: bentuk datar
•Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar
•Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
•Auskultasi: bising usus normal
•Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik
Diagnosis multiaksial
• Aksis I : [F33.1] Gangguan Depresi Sedang
• Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Masalah keluarga dan lingkungan
• Aksis V : GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
Tatalaksana
• Psikoterapi
• Antidepresan (SSRI) : Sertraline 50 mg 1x1 tablet /oral/hari
PROGNOSIS
• Dubia ad bonam
• Baik karena didapatkan fungsi keluarga dan fungsi sosial yang stabil,
tidak terdapat gejala psikososial, komorbiditas dan gangguan psikiatri
lainnya
TERIMA KASIH