Kasus Ruangan/Bangsal Lt 13

Nama : Fallentino Christman Leuhery

NIM : 112019202
Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, SpPD, KGEH, FINASIM

1. Tn. A

Admission note

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 10 Juni 1980
Usia : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kalibaru Barat IV 07/07

Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 15 Juni 2021 Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama
Lemas sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan lemas. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh,
terutama di badan dan kedua kaki, tetapi pasien tidak melakukan aktivitas yang berat,
sehingga pasien hanya lebih sering untuk berbaring maupun tidur. BAB berwarna hitam,
terkadang ada darah sejak 1 minggu SMRS. BAK tampak berwarna merah, karena efek
samping dari pengobatan TB yaitu obat rifampisin.

5 hari SMRS, pasien mengeluhkan demam dan di sertai dengan adanya keringat di
malam hari dan membuat pasien merasa kurang nyaman untuk tidur. Didapatkan rasa
nyeri saat menelan, dan penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan dalam 2
tahun terakhir tanpa tahu penyebabnya.
 1 hari SMRS, Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek. Batuk sudah tidak disertai
dengan darah dan lendir.

Pasien mengatakan pernah di rawat di RS Koja pada akhir tahun 2020 dengan
keluhan yang sama. Pasien juga mengatakan ada benjolan di leher sejak 5 bulan yang lalu,
teraba pembesaran pada kelenjar getah bening di leher yang dideskripsikan dengan adanya
benjolan dan massa pada leher kanan dan kiri, ukuran ±1-3 cm, konsistensi keras, tidak
dapat digerakkan, dan terasa nyeri. Pengobatan TB on OAT sejak 5 bulan yang lalu dan
pengobatan B20 on ARV sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat sesak disangkal. Riwayat mual, muntah, riwayat diare lama di sangkal.
Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal. Riwayat merokok dan minum minuman
beralkohol disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, alergi, dan
covid-19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Jantung
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Kolera ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
(+) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan Penyebab meninggal
kesehatan
Kakek - - - -
Nenek - - - -
Ayah - - - -
Ibu - - - -
Saudara - - - -
Anak - - - -

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
 Alergi √
Hipertensi √
Diabetes mellitus √
Jatung √
Ginjal √

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis (-) lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-)Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri
(-) Gangguan Penciuman (-) Sekret
(+) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stoomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(+) Nyeri leher
Dada (Jantung/paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Wasir (-) Perut membesar
(-) Mual (-) Mencret (-) Muntah
(-) Muntah darah (+) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul
(+) Sukar menelan (-) Tinja berrwarna ter
(-) Nyeri ulu hati (-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Penyakit Prostat
(-) Stranguria (-) Kolik (-) Ngompol
(-) Poliuria (-) Oligouria (-) Kencing menetes
(-) Polakis Uria (-) Anuria (-) Kencing batu
(+) Hematuria (-) Retensi urin
Saraf dan otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parastesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan
(-) Amnesia (-) Vertigo
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara
Ekstermitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : kg
Berat tertinggi kapan (kg) : kg
Berat badan sekarang : 43 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makan
Frekuensi/hari : Tidak teratur Jumlah/Hari : 2 Porsi
Variasi/Hari : Bervariasi Nafsu makan : Menurun/Berkurang
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 43 kg
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 126/81 mmHg
Suhu : 37,50C
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu : Febris
Ikterus : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba pembesaran
Leher :
- Teraba pembesaran pada kelenjar getah bening di leher yang dideskripsikan
dengan adanya benjolan dan massa pada leher kanan dan kiri, ukuran ±1-3
cm, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, dan terasa nyeri.
- Pada leher bagian kiri didapatkan 2 benjolan, sedangkan di leher kanan
didapatkan 2 benjolan.
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran
Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat Paha : Tidak teraba pembesaran
Kepala
Rambut : Merata, Hitam
Mata
CA +/+, SI -/-
Paru-Paru
Ves +/+, Rh -/-,Wh -/-
Jantung
S1S2 Reguler, Gallop -, Murmur -
 Abdomen –
Anggota Gerak
Ekstremitas Atas Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Luka - -
Gerakan Aktif Aktif
Ekstremitas Bawah Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Luka - -
Gerakan Aktif Aktif

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 12 Juni 2021 - Pukul 22:48 WIB
Hb 3.6 g/dL
Leukosit 9.780/µL
Ht 21.9 %
Trombosit 577.000/µL
Eritrosit 2.32 juta/µL
MCV 60 fL
MCH 16 pg
MCHC 26 g/dL
Neutrofil 83.7%
Limfosit 9.8%
Ureum 9.5 mg/dL
Kreatinin 0.60 mg/dL
GDS 121 mg/dL

Ringkasan
Laki-laki berusia 41 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan lemas dirasakan pada
seluruh tubuh, tetapi pasien tidak melakukan aktivitas yang berat, BAB berwarna hitam,
terkadang ada darah sejak 1 minggu SMRS. BAK tampak berwarna merah, karena efek
samping dari pengobatan TB yaitu obat rifampisin. Demam, keringat di malam hari,
penurunan nafsu makan, penurunan berat badan dalam 2 tahun terakhir. Batuk sudah tidak
disertai dengan darah dan lendir. Pengobatan TB on OAT sejak 5 bulan yang lalu dan
pengobatan B20 on ARV sejak 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 126/81 mmHg, Nadi
98x/menit, Suhu 37,5°C, RR 18x/menit dam juga didapatkan adanya pembesaran pada KGB
di leher yang dideskripsikan dengan benjolan dan massa pada leher kanan dan kiri, teraba
membesar, ukuran ±1-3 cm, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, dan terasa nyeri. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 3.6 g/dL, Ht 21.9 %, Trombosit 577.000/µL, Eritrosit
2.32 juta/µL, MCV 60 fL, MCH 16 pg, MCHC 26 g/dL, Neutrofil 83.7%, Limfosit 9.8%,
Ureum 9.5 mg/dL, Kreatinin 0.60 mg/dL, CRP Kuantitatif 6.45 mg/dL.

Daftar Masalah
1. Anemia Gravis
2. TB on OAT
3. Limfadenopati Colli
4. B20 on ARV

Pengkajian dan Rencana Tatalaksana

1. Anemia Gravis
- Dasar Anemia Gravis berdasarkan keluhan pasien lemas. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb 3,6 g/dL.
- Kemungkinan anemia pada pasien ini disebabkan oleh [1] Penyakit kronik, [2] Efek
Samping ARV, [3] Perdarahan saluran cerna atas yang di tandai dengan BAB
berwarna hitam.

Rencana Diagnostik :

- Pemeriksaan Kadar Hb post Transfusi, untuk memeriksa apakah ada terjadi

peningkatan atau tidak.
- Pemeriksaan Rectal Toucher, untuk memeriksa dan menilai apakah ada massa,
benjolan, kekuatan sfinghter ani, nyeri, mukosa licin atau tidak. Dan pada Hand Scoen
di nilai warna feses, ada darah atau tidak, ampas, dan lendir.
- Pemeriksaan Darah Samar Feses, untuk memeriksa sejumah kecil darah dalam sampel
feses yang tidak terlihat oleh mata telanjang, sehingga dapat mengetahui penyebab dari
perdarahan.
Rencana Pengobatan :

- PRC 500 cc
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc per 24 jam 6tpm.

Rencana Edukasi :

- Istirahat yang cukup.

- Makan makanan daging merah, sayur hijau.

2. TB on OAT
- Dipikirkan TB on OAT berdasarkan riwayat penyakit TB dan sedang mengkonsumsi
OAT.
- Kemungkinan pasien menderita TB karena komplikasi dari HIV.

Rencana Diagnostik :

- Pemeriksaan SGOT dan SGPT, untuk memeriksa apakah ada gangguan pada fungsi
hati dan melihat apakah ada ES dari terapi OAT.
- Pemeriksaan GeneXpert, untuk memeriksa apakah ada kecurigaan resistensi terhadap
OAT rifampicin dan TB related HIV.

Rencana Pengobatan :

- Isoniazid 1x215mg
- Rifampisin 1x430mg
- Pirazinamid 1x645mg
- Etambutol 1x645mg

Rencana Edukasi :

- Dua minggu setelah minum OAT, harus periksa SGOT SGPT. Tetapi apabila sebelum
jadwal kontrol dan jika pasien sudah ada gejala seperti gatal-gatal kemerahan, demam,
nyeri tulang, tidak nafsu makan, mual, sakit perut, mata kuning, segera datang lebih
cepat untuk memeriksa SGOT SGPT.
- Minum OAT secara teratur dan dalam pengawasan keluarga
- Jangan sampai putus minum OAT
- Menjelaskan ES dari Obat Rifampisin
3. Limfadenopati Colli
- Dipikirkan limfadenopati colli berdasarkan keluhan pasien dengan adanya pembesaran
pada kelenjar getah bening di bagian leher kanan dan kiri. Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan adanya pembesaran pada kelenjar getah bening di leher yang dideskripsikan
dengan adanya benjolan dan massa pada leher kanan dan kiri, ukuran ±1-3 cm,
konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, dan terasa nyeri. Pada leher bagian kiri
didapatkan 2 benjolan, sedangkan di leher kanan didapatkan 2 benjolan.
- Kemungkinan pasien menderita limfadenopati colli karena komplikasi dari TB dan
HIV.

Rencana Diagnostik :

- Pemeriksaan USG Leher, untuk mengevaluasi keadaan organ dalam leher, seperti
kelenjar tiroid dan kelenjar air liur, pembuluh darah leher, serta kelainan yang
terbentuk di dalam leher, misalnya benjolan, infeksi, abses, kista, dan tumor.
- Pemeriksaan Biopsi KGB Leher, untuk mendeteksi ada tidaknya kelainan atau
penyakit pada kelenjar getah bening, mulai dari infeksi hingga kanker kelenjar getah
bening.

Rencana Pengobatan :

- Paracetamol 3x500mg
- Pertimbangkan untuk dilakukan tindakan pembedahan.

Rencana Edukasi :

- Disarankan untuk jangan menekan benjolannya.

- Minum obat analgetik yang berikan.
4. B20 on ARV
- Dipikirkan B20 on ARV berdasarkan riwayat penyakit HIV dan mengkonsumsi ARV.

Rencana Diagnostik :

- Pemeriksaan SGOT dan SGPT, untuk memeriksa apakah ada gangguan pada fungsi
hati dan melihat apakah ada ES dari terapi ARV.
- Pemeriksaan CD4, untuk mengukur jumlah sel CD4 Positif (CD4+), lalu memantau
target dan pencapaian dari pengobatan ARV, serta menentukan seberapa baik kondisi
umum seseorang yang telah di diagnosis HIV.
 - Pemeriksaan HIV-1 RNA Viral Loud, untuk melihat efektivitas terapi ARV pada
ODHA.

Rencana Pengobatan :

- AZT (Zidovudine) 2x300mg

- 3TC (FTC) (Lamivudine) 2x150mg
- EFV (Efavirens) 1x600mg

Rencana Edukasi :

- Evaluasi pemeriksaan CD4 sesuai indikasi setelah diberikan pengobatan ARV.

- Evaluasi pemeriksaan HIV-1 RNA Viral Loud setelah 6 bulan pertama diberikan
pengobatan ARV, dilanjutkan pemeriksaan 12 bulan selanjutnya dan kemudia bisa
dilakukan pemeriksaan secara rutin 1 tahun sekali.
- Minum obat secara teratur
- Makan makanan bergizi secara teratur
- Jika ingin berhubungan seks, wajib untuk menggunakan pengaman

Kesimpulan
Laki-laki 41 tahun dengan masalah Anemia Gravis dirawat untuk transfusi darah. Dan di
rawat dengan masalah B20 on ARV dan komplikasi TB on OAT.

Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad bonam.
- Ad Functionam : dubia ad bonam.
- Ad Sanationam : dubia ad bonam.

Catatan Perkembangan

(Progress Note)

Bangsal 16 Juni 2021 - Pukul 10.00 WIB

Anemia Gravis

S Pasien masih lemas. BAB sudah normal.

O Hematologi : Hb 3.6 g/dL  Hb 9,1 g/dL (Hasil lab tgl 16 Juni 2021)
A Anemia membaik (Hb 3.6 g/dL  Hb 9,1 g/dL) sesudah transfusi PRC.
P Transfusi selesai. Masalah anemia selesai.
TB on OAT

S Batuk sudah berkurang.

O Suara nafas rokhi basah halus pada kedua lapang paru.
A TB on OAT, keluhan sudah membaik.
P Lanjutkan terapi OAT.

Limfadenopati Colli

S Benjolan masih terasa nyeri.

O Terlihat dan teraba benjolan pada leher kiri dan kanan. Adanya pembesaran pada
kelenjar getah bening di leher yang dideskripsikan dengan adanya benjolan dan massa
pada leher kanan dan kiri, ukuran ±1-3 cm, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan,
dan terasa nyeri. Pada leher bagian kiri didapatkan 2 benjolan, sedangkan di leher
kanan didapatkan 2 benjolan.
A Limfadenopatti Colli, pasien masih mengeluhkan ada nyeri pada benjolan di leher.
P - Paracetamol 3x500mg
- Pertimbangkan untuk dilakukan tindakan pembedahan

B20 on ARV

S Tidak ada keluhan.

O CD4 : 118 c/µL
Viral Loud : Tidak terdeteksi
A B20 on ARV, sudah tidak keluhan.
P - Lanjutkan terapi ARV
- Evaluasi pemeriksaan CD4 sesuai indikasi setelah diberikan pengobatan ARV
- Evaluasi pemeriksaan HIV-1 RNA Viral Loud setelah 6 bulan pertama
diberikan pengobatan ARV, dilanjutkan pemeriksaan 12 bulan selanjutnya dan
kemudian bisa dilakukan pemeriksaan secara rutin 1 tahun sekali.