FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan Jakarta
Nama : Chandra Franata
NIM : 112018057 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Ronald Winardi Kartika, Sp.BTKV .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. B Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tanggal lahir: 2 Maret 1976 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Ojek Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk RS : 26 november
Alamat : Cideng RT 003
2018

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 26 November 2018, Jam: 16:15

Keluhan utama:
Luka robek pada di daerah pergelangan kaki kanan sejak 20 menit yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan luka robek pada pergelangan kaki kanan sejak
dua puluh menit SMRS akibat kecelakaan lalu lintas.Luka aktif mengeluarkan darah yang
diakibatkan tertusuk pijakan motor.Waktu kecelakaan pasien menggunakan helm. Pasien
mengatakan kepala dan dada tidak terbentur. Tidak ada pusing , mual , dan muntah. Pasien
tidak merasakan sesak. Pasien mengatakan tidak ada luka terbuka dibagian tubuh lain. Luka
tersebut telah dibalut dengan kain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, namun tidak melakukan pengobatan dengan
teratur.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(+) Di Rumah ( ) Rumah Sakit () Rumah Bersalin
Ditolong oleh ( ) Dokter (-) Bidan ( ) Dukun
( + ) Lainnya: tidak tahu
Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan
Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya
( - ) BCG ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Hep B ( - ) Campak ( - ) Lainnya: tidak ada

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari atau lebih
Variasi/hari : bervariasi setiap harinya
Jumlah/hari : 3 porsi
Nafsu makan : baik

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Abses Hati ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung
( - ) Typhoid ( - ) DM (-) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital (-) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Colitis (+) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) ISK ( - ) Volvulus ( - ) Luka Bakar
( - ) Patah tulang
Lain-lain : ( - ) Operasi ( + ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab
Kelamin Meninggal
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki – laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki – laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 75 tahun Laki – laki Sehat
Ibu 69 tahun Perempuan Sehat
Kakak 46 tahun Laki - laki Sehat
Anak 1. 17 tahun Perempuan Sehat
2. 14 tahun Perempuan Sehat
3. 8 tahun Laki – laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Arthritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi + - Ayah
Jantung - + -
Ginjal - + -
Diabetes - + -

II. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri (-) Radang
( - ) Sekret (-) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu ( - ) Hematuria
( - ) Nokturia ( - ) Urgency
( - ) Kolik ( - ) Retensio urin

Saraf dan Otot

( +) Riwayat trauma ( + ) Nyeri ( + ) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : -
Berat badan tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg

Tetap (+)
Turun ()
Naik ()

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD : 160/100mmHg, N : 86x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4 0C
Tinggi – Berat Badan : 165cm/70Kg
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak ada luka
Mata : Bentuk normal, simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik pada
kedua mata
Telinga : Bentuk normal, sekret -/-
Hidung : deviasi septum ( - ), krepitasi (-), nafas cuping hidung ( - )
Mulut : sianosis (-), tonsil T1 – T1, faring tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung:
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis.
Palpasi : Teraba iktus cordis, sela iga V linea midclavicula kiri , kuat angkat
 Perkusi :
batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan
batas kiri : sela iga V linea midclavicula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : Sedikit membuncit, tidak tampak gambaran usus dan vena
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Alat kelamin dan Colok dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengan dan tungkai )
Tonus : Normotonus
Massa : Normal (normotrofi)
Sendi : Normal

Kekuatan: Sensori:
+5 +5 + +
+5 +5 + +

Edema: Sianosis:
- - - -
- - - -

Refleks
Refleks Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Tidak dilakukan Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif
IV. STATUS LOKALIS

Look : Tampak luka terbuka ukuran panjang

7 centimeter dengan lebar 2 centimeter dan
dalam 3 centimeter

Feel : Didapatkan nyeri tekan dan teraba

hangat

Move : Pergerakan terbatas

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal 26 November 2018
Hb : 13 g/dL
Leukosit : 8.200 /uL
Trombosit : 320.000 /uL
Ht : 39,5%

VI. RINGKASAN (RESUME)

Pasien berumur 41 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan luka robek pada
pergelangan kaki kanan, luka berdarah dan nyeri setelah 20 menit lalu mengalami kecelakaan
lalu lintas.
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, TD: 160/100mmHg, N: 86x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,4 0C. Didapatkan luka luka terbuka panjang 7 cm, lebar 2 cm dan
kedalaman 3 cm.Pada pasien dilakukan permeriksaan darah rutin dan didapatkan hasil dalam
batas normal.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Vulnus laceratum pada regio pedis dextra ec kecelakaan lalu lintas
Dasar diagnosis : Luka robek dengan tepi tidak rata sepanjang 7 cm,lebar 2cm dan kedalaman
3 cm.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Vulnus scissum
Vulnus excoriasi

IX. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa:
Injeksi lidokain 2 ampul
Injeksi TT 0,5 cc
Asam mefenamat 2 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Non medikamentosa
Debridement dan penjahitan luka

Edukasi :
Istirahatkan kaki yang sakit
Luka jangan terkena air
Jaga kebersihan perban

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam