LAPORAN KASUS

ODHA (ORANG DENGAN HIV DAN AIDS)

Oleh:
dr. Laylla Lathiifahayyu

Pembimbing:
dr. B. Susanto Permadi, Sp. PD

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
PROGRAM DOKTER INTERNSIP
RSUD AMBARAWA
2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Tanggal Lahir : 28 Juni 1967
Alamat : Krajan I ½, Tegaron, Banyubiru
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Sopir
Masuk RS : 3 Juni 2017
Nomor CM : 128198 - 2017
Ruang : Melati
Dikasuskan : 5 Juni 2017
B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis di bangsal Melati hari Sabtu, 10 Juni 2017
pkl 07.00 pagi RSUD Ambarawa dengan keluhan utama demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa tanggal 3 Juni 2017 dengan
keluhan utama Demam. Demam dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 3
minggu SMRS. Demam dan keluhan lain dirasakan memberat sejak 1HSMRS.
1 HSMRS pasien mengeluhkan demam semakin memberat yang dirasa
bersamaan dengan nyeri pada bagian ulu hati, ulu hati terasa penuh dan panas,
serta nyeri saat dilakukan penekanan. Selain itu, pasien merasakan mual tetapi
tidak muntah. Keluhan tersebut tidak berkurang ataupun diperberat jika
dimasuki dengan makanan. Pasien juga mengeluh badan terasa pegal-pegal,
dan mual. Keluhan tersebut semakin memberat bersamaan demamnya. Pasien
juga mengeluh kepala terasa pusing. Keluhan pusing terutama dirasakan
bersamaan dengan demam, pusing dirasakan pada dahi dan kedua mata, dan
terasa cekot-cekot. Pasien tidak mengeluh keluar bintik-bintik merah di tangan
maupun di kaki. Pasien juga tidak mengeluh keluar darah melalui hidung, gusi
berdarah, berak darah, berak hitam, maupun muntah darah disangkal. Pasien
jug tidak pernah kontak dengan hewan pengerat dan orang dengan keluhan
serupa. Di sekitar rumah pasien tidak ada yang mempunyai keluhan serupa
ataupun demam berdarah.
 3 HSMRS pasien juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh. BAK
terasa tidak tuntas, pasien mengeluhkan terasa ingin BAK terus – menerus
tetapi urin tidak keluar banyak, dengan jumlah sekitar ½ -1 gelas belimbing
dan terasa nyeri. Keluhan tersebut disertai dengan pegal dan nyeri pada bagian
pinggang kanan. Keluhan pada pinggang tidak berkurang saat pasien istirahat.
Selain itu, BAK menetes disangkal. BAK terasa panas disangkal. BAK terasa
lebih lancar dengan perubahan posisi disangkal. BAK berwarna kemerahan
disangkal. Buang air besar wana kuning coklat, sebanyak 1-2 kali per hari
konsistensi lunak, tidak mengeluh buang air besar hitam, buang air besar
darah, lendir, bau busuk.
3 minggu SMRS pasien mengaku sering demam tinggi hingga
menggigil. Demam dikeluhkan timbul terutama saat sore menjelang malam
hari. Demam paling tinggi timbul saat tengah malam dan mulai reda saat pagi
hari. Demam timbul dengan keluhan batuk yang hilang timbul dimana batuk
timbul bersamaan dengan demam. Karena demam tidak kunjung membaik
maka pasien membeli obat Paracetamol sendiri. Demam dirasakan berkurang
saat pasien mengkonsumsi obat, namun demam naik kembali jika pasien tidak
mengkonsumsi obat. Demam juga tidak hilang walaupun pasien istirahat dan
minum air putih dengan banyak. Selain itu, demam dikeluhkan bersamaan
dengan sakit kepala dan nyeri pada seluruh bagian tubuh. Pasien mengaku
habis berpergian ke daerah Sumatera kurang lebih 1 bulan sebelum keluhan
demam timbul. Kejang disangkal, penurunan kesadaran disangkal, diare
disangkal.
1 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering lemas, lesu, dan tidak nafsu
makan. Pasien juga sering mengeluhkan batuk yang hilang timbul, dimana
batuk timbul terutama saat malam hari disertai dengan keringat dingin, dan
penurunan berat badan. Pasien mengaku dalam 1 tahun terakhir BB turun dari
76 kg menjadi 66 kg. Batuk berdarah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat malaria : disangkal
 Riwayat diare >1bulan : disangkal
Riwayat pengobatan rutin : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi : Debu, makanan, obat – obatan disangkal.
Riwayat Imunisasi : Tidak tahu
Riwayat Kebiasaan : Pasien jarang berolahraga, pasien merupakan
perokok aktif sejak usia 18 tahun sehari menghabiskan 10 hingga 12
batang sehari, pasien juga merupakan alkoholik aktif sejak usia muda
hingga saat ini. Selain itu, pasien juga mengaku sering bergonta – ganti
pasangan saat sedang ditugaskan berkerja keluar kota. Pasien mengaku
tidak pernah mengkonsumsi NAPZA maupun zat terlarang atau obat –
obatan lainnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang bapak, yang bekerja sebagai sopir dan
pekerja serabutan. Pasien sudah menikah mempunyai 2 orang anak. Anak
pertama laki-laki usia 6 tahun, sedangkan anak ke dua perempuan usia 4
tahun. Istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung oleh Jamkesda. Kesan : Sosial ekonomi kurang.
C. ANAMNESIS SISTEMIK
Kulit sawo matang (+), pucat (-), petechie
(-), purpura (-), kuning (-), kering
(+), gatal (-), luka (-), hiperemis (-),
tato (+)
Kepala mesocephal (+), pusing (+)
terutama pada daerah dahi dan
mata, cekot – cekot (+), kepala
terasa berat (-), seperti diikat (-),
perasaan berputar – putar (-), rambut
rontok (-)
Mata conjunctiva anemis (-), sclera ikterik
(-), injeksi conjunctiva (-), injeksi
sclera (-), bengkak pada daerah
sekitar mata (-), kalazion (-),
hordeolum (-), subconjunctiva
bleeding (-), pandangan silau (-),
kabur (-), berkunang – kunang (-),
gatal (-), nrocos (-)
Hidung mimisan (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), hidung tersumbat (-),
gatal (-), polip (-)
Telinga pendengaran berkurang (-), keluar
cairan atau darah (-), nyeri tekan (-),
pendengaran berdenging (-)
Mulut bibir pecah – pecah (-), bibir kering (-
), luka pada ujung bibir (-), gusi
bengkak dan berdarah (-), sariawan (-
), gigi goyang atau tanggal (-)
Tenggorokan rasa kering dan gatal (-), nyeri saat
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
Sistem Respirasi batuk (+), sesak (-), mengi (-)
Sistem Kardiovaskular nyeri dada (-), dada terasa sesak (-),
berdebar – debar (-), keringat dingin
(+), dada terasa panas (-), denyut
jantung terasa meningkat (+),
posisi setengah duduk (-), tidur
dengan bantal tinggi (-), terbangun
karena sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal mual (+), kembung (-), muntah (-),
muntah darah (-), sebah (+), nafsu
makan berkurang (+), pain-food-
pain (-), pain-food-release (-), nyeri
perut (+), nyeri ulu hati (+), diare (-
), BAB hitam atau berdarah (-)
Sistem Muskuloskeletal nyeri otot (+), nyeri pada pinggang
kanan (+), nyeri pada sendi lutut (-),
kejang (-), pegal – pegal (+)
Sistem Genitourinaria BAK jumlah berkurang (-), panas
saat BAK (-), BAK seperti teh (+),
anyang – anyangen (+), perasaan
tidak tuntas saat BAK (+), BAK
menetes (-), BAK bernanah (-), BAK
berpasir (-), rasa pegal pada
pinggang (+), nyeri saat BAK (-),
BAK dengan perubahan posisi (-),
BAK kemerahan (-), gatal pada alat
kelamin (-), luka pada alat kelamin (-
), bengkak pada alat kelamin (-)
Ekstremitas luka (-), kesemutan (-), bengkak (-),
lemah anggota gerak (-), rasa dingin
pada tangan dan kaki (-), bintik –
bintik perdarahan (-)
Sistem Neuropsikiatri mengigau (-), gelisah (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD tanggal 3 Juni 2017
Keadaan Umum : tampak lemas, sakit sedang, gizi cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS: E4M6V5
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 108 / 78 mmHg
 Nadi : 100 x / menit
 Frekuensi Napas : 20 x / menit
 Suhu : 38,8 C
 Sp. O2 : 95 %
Status Gizi
 TB : 165 CM
 BB : 62 Kg
 BMI : 22,77 kg/m2
 Status Gizi : Normoweight
Kulit sawo matang (+), tato (+),kering (+)
Kepala bentuk mesocephal, rambut hitam,
tidak mudah rontok, dan tidak mudah
dicabut, atropi m. temporalis (-),
eritema pada wajah (-)
Mata cowong (-)/(-), edema palpebra (-/-),
hematom (-), konjungtiva palpebra
pucat (-)/(-), subconjungtiva bleeding
(-)/(-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor diameter 3mm/ 3mm, refleks
cahaya (+/+)
Hidung bentuk normal, pernafasan cuping
hidung (-), epistaksis (-), discharge
(-), nyeri tekan (-)
Telinga bentuk normal, pendengaran tidak
berkurang, discharge (-), membran
timpani utuh (+), berdenging (-),
 nyeri tekan (-)
Mulut bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis
(-), bibir kering (-), sariawan (-), ulkus
(-), gusi bengkak dan berdarah (-),
lidah kotor (-), lidah tremor(-), tepi
hiperemis (-), atropi papil lidah (-),
tonsil T1 - T1, faring hiperemis (-)
Leher JVP:R+2 cm H2O, trakhea letak di
tengah, kelenjar getah bening tidak
membesar, kaku kuduk (-)
Paru I: simetris, statis, dinamis
Pa: fremitus raba kanan sama dengan
kiri dalam batas normal
Pe: sonor seluruh lapangan paru
A: paru kanan : suara dasar
vesikular kanan sama dengan kiri,
ronki basah halus (+) basal
Jantung I: ictus cordis tidak tampak
Pa: pembesaran jantung (-)
Pe: redup
A: bunyi jantung I-II murni, intensitas
normal, bising jantung (-), gallop (-),
murmur (-)
Abdomen I: dinding perut // dinding dada,
distended (-), venektasi (-), sikatrik (-
), caput medusa (-)
A: peristaltik usus normal
Pe: pekak sisi (+), pekak alih (-), liver
span 9cm, undulasi (-), area teraba
timpani
Pa: supel, nyeri tekan (+) region
epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri ketok kostovertebrae
 (+) dextra
Ekstremitas udem tungkai (-/-), akral hangat (+/+),
kekuatan (5/5/5/5), sensibilitas
(N/N/N/N), tonus (N/N/N/N), ROM
dbn

E. DATA PENUNJANG
Plan cek Darah Rutin, HBsAg, dan Anti Salmonella IgM ( hasil belum jadi)

F. RESUME DATA DASAR

Keluhan Utama : Demam
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa tanggal 3 Juni 2017 dengan
keluhan utama Demam. Demam dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 3
minggu SMRS. Demam dan keluhan lain dirasakan memberat sejak 1HSMRS.
1 HSMRS pasien mengeluhkan demam semakin memberat yang dirasa
bersamaan dengan nyeri pada bagian ulu hati, ulu hati terasa penuh dan panas,
serta nyeri saat dilakukan penekanan. Selain itu, pasien merasakan mual tetapi
tidak muntah. Keluhan tersebut tidak berkurang ataupun diperberat jika
dimasuki dengan makanan. Pasien juga mengeluh badan terasa pegal-pegal,
dan mual. Keluhan tersebut semakin memberat bersamaan demamnya. Pasien
juga mengeluh kepala terasa pusing, cekot – cekot, serta badan pegal – pegal.
3 HSMRS pasien juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh. BAK
terasa tidak tuntas, pasien mengeluhkan terasa ingin BAK terus – menerus
tetapi urin tidak keluar banyak, dengan jumlah sekitar ½ -1 gelas belimbing
dan terasa nyeri. Keluhan tersebut disertai dengan pegal dan nyeri pada bagian
pinggang kanan. Keluhan pada pinggang tidak berkurang saat pasien istirahat.
3 minggu SMRS pasien mengaku sering demam tinggi hingga
menggigil. Demam dikeluhkan timbul terutama saat sore menjelang malam
hari. Demam paling tinggi timbul saat tengah malam dan mulai reda saat pagi
hari. Demam timbul dengan keluhan batuk yang hilang timbul dimana batuk
timbul bersamaan dengan demam. Karena demam tidak kunjung membaik
 maka pasien membeli obat Paracetamol sendiri. Demam dirasakan berkurang
saat pasien mengkonsumsi obat, namun demam naik kembali jika pasien tidak
mengkonsumsi obat. Pasien mengaku habis berpergian ke daerah Sumatera
kurang lebih 1 bulan sebelum keluhan demam timbul.
1 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering lemas, lesu, dan tidak nafsu
makan. Pasien juga sering mengeluhkan batuk yang hilang timbul, dimana
batuk timbul terutama saat malam hari disertai dengan keringat dingin, dan
penurunan berat badan. Pasien mengaku dalam 1 tahun terakhir BB turun dari
76 kg menjadi 66 kg.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien demam serta
mual dan nyeri pada daerah ulu hati. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
BAK yang anyang – anyangen dan tidak tuntas yang disertai dengan nyeri
pada pinggang. Dimana keluhan tersebut tidak membaik walau pasien
mengkonsumsi obat dan istirahat cukup.

G. PERMASALAHAN
Saat dipindahkan ke bangsal Melati dari IGD, didapatkan problem :
1. Observasi Febris dd Tifoid
2. Susp. Hepatitis
3. Dispepsia
Penatalaksanaan dari IGD, didapatkan :
1. Inf. Nacl 20 tpm
2. Inj. Ranitidin 1amp/12jam
3. Inj. Ondancentron 1amp/12jam
4. Paracetamol 3x500mg
5. Curcuma 3x1

H. FOLLOW UP DAN PROGRESS REPORT

H1MRS, Sabtu 3 Juni 2017
S Pasien mengatakan badan masih terasa
panas, dan nyeri ulu hati. BAK seperti
teh.
O KU: tampak lemas
 TD: 100/70, N: 90x/m, RR: 20x/m, S:
37,9 C
nyeri tekan epigastrium (+), NKCV
dextra (+)
A Obs. Febris dd Tifoid
Susp. Hepatitis
Dispepsia
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1
Plan : Cek Urin Rutin

Tabel 1. Hasil pemeriksaan Darah tanggal 3 Juni 2017 pkl 16.30

Pemeriksaan 3 Juni 2017 Nilai Normal
Hb 9.7 L 13.2-17.3 g/dl
Hct 32.2 L 40-52 %
Eritrosit 4,85 4.4-5.9x 106/uL
Leukosit 10.2 3.8-10.6x103/uL
Trombosit 309 150-400x 103/uL
Kimia Klinik 46 0-50 u/L
SGOT
SGPT 47 0-50 u/L
Ureum 63.8 H 10-50 mg/dl
Kreatinin 2.12 H 0.62-1.1 mg/dl
Index Eritrosit 66.4 L 82-98 fL
MCV
MCH 20.0 L 27-32 fL
MCHC 30.1 L 32-37 g/dl
RDW 13.6 10-16
MPV 8.0 7-11 mikro
PDW 16.5 10-18 %
 Hitung Jenis 0.1 0.04-0.8 103/mikro
Eosinofil
Basofil 0.1 0-0.2 103/mikro
Limfosit 2.5 1.0-4.5 103/mikro
Netrofil 7.4 1.8-7.5 103/mikro
Monosit 0.2 0.2-1.0 103/mikro
Limfosit % 24.3 25-40 %

Monosit % 1.9 2-8 %

Eosinofil % 0.5 L 2-4 %
Basofil % 1.0 0-1 %
Neutrofil % 72.3 H 50-70 %
PCT 0.249 0.2-0.5
Golongan Darah B -
Serologi
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
<= 2 Negatif
3 Borderline
Anti Salmonella IgM 1 4-5 Positif Lemah
>=6 Positif Kuat

H2MRS, Minggu 4 Juni 2017

S Pasien mengatakan badan masih terasa
panas, pusing, dan badan lemas.
O KU: tampak lemas
TD: 99/70, N: 91x/m, RR: 22x/m, S:
36 C
nyeri tekan epigastrium (+), NKCV
dextra (+)
A Obs. Febris H31 dd ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan
Susp. Hepatitis Kronis
 Dispepsia
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1

Tabel 2. Hasil pemeriksaan Urin Rutin 4 Juni 2017 pkl. 11.50

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
Protein Urin +-15 Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif
pH 5.0 5-9
Bilirubin Urin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Berat Jenis Urin 1.025 1.000-1.030
Keton Urin Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Epitel 2-3 <4
Eritrosit 1-2 <5
Leukosit 1-3 <5
Silinder Granula 2-3 Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri +

H3MRS, Senin 5 Juni 2017

S Pasien mengaku masih demam disertai
batuk tanpa dahak, sesak nafas
minimal.
O KU: tampak lemas
 TD: 100/62, N: 112x/m, RR: 22x/m,
S: 39 C
nyeri tekan epigastrium (+), NKCV
dextra (+)
A Obs. Febris H32
ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan
Susp. Hepatitis Kronis
Dispepsia
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gram/12jam
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1
DL III

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi 5 Juni 2017 pkl 10.50
Eritrosit
NORMOSITIK, BURR, SFEROSIT, SIGAR, NORMOKROMIK,
ROLLEAUX
Leukosit
JUMLAH MENINGKAT, GRANULASI TOKSIK NETROFIL,
VACUOLISASI NETROFIL DAN MONOSIT
Trombosit
JUMLAH CUKUP, MORFOLOGI DALAM BATAS NORMAL
KESAN :
 Gambaran Gangguan Ginjal
 Suspek Anemmia Defisiensi Besi
 Gambaran Infeksi Bakterial
 Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik 5 Juni 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Total Protein 6.96 6-8 g/dL
Albumin 2.61 L 3.4 – 4.8 g/dL
Globulin 4.34 H 2.0 – 4.0 g/dL
Kolesterol 119 <200 mmg/dL

Ro. Thorax AP/LAT 5 Juni 2017

 Cor : - Bentuk dan letak normal

- Tak tampak retrokardiak space
 Pulmo : - Corakan meningkat tak tampat bercak
- Penebalan hilus kanan
- Kedua sinus lancip
 Kesan :- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak infiltrate
- Limfadeopati hilus
H4MRS, Selasa 6 Juni 2017
S Pasien mengatakan badan masih terasa
panas, pusing, dan badan lemas, dan
mual. Belum ada perubahan
O KU: tampak lemas
TD: 127/79, N: 112x/m, RR: 22x/m,
S: 38.6 C
nyeri tekan epigastrium (+), NKCV
dextra (+)
A Obs. Febris H32
ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan dd ADB
Susp. Hepatitis Kronis
Dispepsia
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1
Ambroxol 3x1

H5MRS, Rabu 7 Juni 2017

S Pasien mengatakan badan masih terasa
panas, pusing, dan badan lemas.
Belum ada perubahan. Tadi malam
demam hingga menggigil
O KU: tampak lemas
TD: 92/71, N: 112x/m, RR: 22x/m, S:
36.2 C
 nyeri tekan epigastrium (+)
A Obs. Febris H32
ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan dd ADB
Susp. Hepatitis Kronis
Dispepsia
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1
Ambroxol 3x1
Cetirizine 1x10mg
Plan: Konsul VCT

H6MRS, 8 Juni 2017

S Pasien mengatakan badan masih terasa
panas, pusing, dan badan lemas.
Belum ada perubahan dari hari ke hari.
O KU: tampak lemas
TD: 100/68, N: 117x/m, RR: 22x/m,
S: 37.4 C
nyeri tekan epigastrium (+)
A Obs. Febris H33
ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan dd ADB
Susp. Hepatitis Kronis
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
 Curcuma 3x1
Ambroxol 3x1
Cetirizine 1x10mg
Hasil VCT : REAKTIF

H7SMRS, 9 Juni 2017

S Batuk seduah berkurang tetapi pasien
masih mengeluhkan demam dan sesak.
O KU: tampak lemas
TD: 96/58, N: 132x/m, RR: 28x/m, S:
37.7 C
A ODHA Stadium I
ISK
Azotemia susp. AKI
Anemia Ringan dd ADB
Susp. Hepatitis Kronis
P Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Ondancentron 1amp/12jam
Paracetamol 3x500mg
Curcuma 3x1
Ambroxol 3x1
Cetirizine 1x10mg
Salbutamol 3x1
DH III

H8MRS, 10 Juni 2017

S Pasien mengaku badan sakit semua,
pusing, dan demam.
O KU: tampak lemas
TD: 95/58, N: 125x/m, RR: 22x/m, S:
38.5 C
 A ODHA Stadium I
ISK
Insufisiensi Renal
CH
P BLPL
ARV
Curcuma 3x1
CaCO3 2x1
As. Folat 2x1

I. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem 1 : ODHA Stadium I
Anamnesis : Demam terus menerus selama kurang lebih 1 bulan
disertai dengan penurunan berat badan kurang lebih 1
tahun ini. Pasien memiliki riwayat kebiasaan
mengkonsumsi alkohol dan bergonta – ganti pasangan
seksual.
Px. Fisik : Kulit tampak kering, demam naik turun dan menggigil
Lab. : Dilakukan konseling VCT, 7 Juni 2017 hasil reaktif.
Ip.Dx : Rapid Tes dan CD4
Ip.Tx : Bed Rest tidak total dan ARV sesuai dengan CD4
Ip. Mx : KUVS, gejala klinis, darah rutin, CD4
Ip.Ex : Konsumsi obat – obatan dengan rutin dan kontrol
Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Malam
- Ad Sanam : Dubia ad Malam
- Ad Fungsionam : Dubia ad Malam

2. Problem 2 : ISK
Anamnesis : BAK terasa tidak tuntas, pasien mengeluhkan terasa
ingin BAK terus – menerus tetapi urin tidak keluar
banyak, dengan jumlah sekitar ½ -1 gelas belimbing
dan terasa nyeri. Keluhan tersebut disertai dengan pegal
dan nyeri pada bagian pinggang kanan.
 Px. Fisik : Demam, NKCV Dextra positif
Lab. : Hasil urin rutin didapatkan adanya Bakteri +1
Ip.Dx : Urin Rutin
Ip.Tx :
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- Inj. Ketorolac 1amp/12jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12jam
- Paracetamol 3x500mg. prn
Ip. Mx : KUVS
Ip.Ex : Konsumsi air putih dengan jumlah banyak
Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

3. Problem 3 : Anemia Normositik Normokromik

Anamnesis : pasien mengeluh sering lemas dan lesu
Px. Fisik : KU: tampak lemas
TD: 100/70, N: 90x/m, RR: 20x/m, S: 37,9 C
Lab. : Hb: 9.7 g/dL ; Hasil GDT susp. ADB
dd e.c infeksi kronis dd penyakit ginjal
Ip.Dx : SI, TIBC, Feritin (tidak dilakukan)
Ip.Tx :
- Bed Rest tidak total
- Inf. Nacl 0,9 % 20 tpm
Ip. Mx : KUVS, Hb
Ip.Ex : Konsumsi banyak daging merah, zat besi, as. folat
Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

4. Problem 4 : Azotemia
Anamnesis :-
Px. Fisik :-
Lab. : Ur 63.8 / Cr 2.12
 DD Acute Kidney Injury e.c ISK
Ip.Dx : USG Urologi (tidak dilakukan)
Ip.Tx :
- Bed Rest tidak total
- Diet protein 50gram/hari
- Inf. Nacl 0,9 % 20 tpm
- Balance cairan seimbang
Ip. Mx : Ureum Kreatin diulang setiap 3 hari, cairan seimbang
(tidak dilakukan)
Ip.Ex : Hitung output urin setiap hari
Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

5. Problem 5 : Hipoalbumin
Anamnesis :-
Px. Fisik :-
Lab. : Albumin 2.61 L, Protein Urin 15mg/dL
DD Etiologi : intake kurang, ekskresi berlebih, produksi
menurun
Ip.Dx : Liver Function Test, Protein Esbach (tidak dilakukan)
Ip.Tx : Infus Albumin 20% 100cc (tidak dilakukan)
Ip. Mx : Albumin ulang
Ip.Ex : Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam