LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Indra Firismanda Dermawan
16710248

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA
BAGIAN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Indra Firismanda Dermawan
NIM : 16710248

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 2.5 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dsn krajan 02/02 biting, Arjasa
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 24 Juli 2017, pukul 02.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2017, pukul 15.00 WIB
No RM : 176211

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. F
Umur : 37 tahun
Alamat : Dsn krajan 02/02 biting, Arjasa
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Porter Tiket
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. C
Umur : 32 tahun
Alamat : Dsn krajan 02/02 biting, Arjasa
Suku : Jawa
Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari pertama
pasien MRS di Ruang A RS S.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Demam
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien (An. A, Laki-laki, 2.5 tahun) dibawa ke IGD dr. S pukul 02.00
karena demam tinggi dan menggigil pada malam hari. Pasien langsung
dibawa ke IGD dr.S karena dulu pernah mengalami kejang setelah demam.
Ibu pasien mengatakan demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, Ibu pasien
mengatakan demam muncul pada waktu malam hari namun meredah pada
pagi hari. H3MRS Pasien demam dan sesaat setelah itu disertai juga muntah
(+). Nafsu makan pasien menurun, namun masih bisa makan dengan jumlah
yang lebih sedikit (setengah porsi dari biasanya dengan lauk dan pauk).
Keluhan lain batuk (-), pilek (-), diare (-), nyeri menelan dan suara serak (-
), nyeri pada saat BAK dan berbau (-), nyeri jika hidung ditekan dan berbau
(-), nyeri telinga dan sering berdenging (-), nyeri perut/terasa seperti
kembung (-), lidah kotor (-), sesak (-), mengi (-), nyeri kepala disertai neyri
otot dan tanda perdarahan (-), BB menurun (-), nyeri perut dan kuning di
mata (-), sakit mata disertai badan lemas dan timbul bintik kemerahan di
badan (-), muncul plentingan seperti isi air dibadan (-), BAB (+), BAK (+).
Semenjak H2MRS, demam (+) pada malam hari, muntah (+). Nafsu
makan pasien menurun (+), batuk (+), pilek (+), diare (-), nyeri menelan dan
suara serak (-), nyeri pada saat BAK dan berbau (-), nyeri jika hidung
ditekan dan berbau (-), nyeri telinga dan sering berdenging (-), nyeri
perut/terasa seperti kembung (-), lidah kotor (-), sesak (-), mengi (-), nyeri
kepala disertai neyri otot dan tanda perdarahan (-),BB menurun (-), nyeri
perut dan kuning di mata (-), sakit mata disertai badan lemas dan timbul
bintik kemerahan di badan (-), muncul plentingan seperti isi air dibadan (-),
BAB (+), BAK (+).
Pada H1SMRS lemas (+), demam (+) pada malam hari, nafsu makan
menurun (+), BAB cair 1x/hari tanpa lendir dan darah (+), muntah (-),
kuning di mata (-), nyeri menelan dan suara serak (-), nyeri pada saat BAK
dan berbau (-), nyeri jika hidung ditekan dan berbau (-), nyeri telinga dan
sering berdenging (-), nyeri perut/terasa seperti kembung (-), lidah kotor (-
), sesak (-), mengi (-), nyeri kepala disertai neyri otot dan tanda perdarahan
(-), BB menurun (-), nyeri perut dan kuning di mata (-), sakit mata disertai
badan lemas dan timbul bintik kemerahan di badan (-), muncul plentingan
seperti isi air dibadan (-), BAB (+), BAK (+).
HMRS pasien demam (+) dan batuk (+), pilek (+), nafsu makan
menurun (+),lidah kotor (-), sesak (-), mengi (-),muntah (-), kuning di mata
(-), nyeri menelan dan suara serak (-), nyeri pada saat BAK dan berbau (-),
nyeri jika hidung ditekan dan berbau (-).
 Perjalanan Penyakit

H3SMRS H2SMRS H1SMRS HMRS

Demam(+), Demam(+), Demam(+), Demam(+),
Nafsu makan menurun (+) Nafsu makan menurun (+) Nafsu makan menurun (+) Nafsu makan menurun (+)
Batuk (-), Batuk (+), Batuk (+), Batuk (+),
Pilek (-), Pilek (+), Pilek (+), Pilek (+),
Sesak dan mengi (-) Sesak dan mengi (-) Sesak dan mengi (-) Sesak dan mengi (-)
Diare (-), Diare (-), Diare (-),BAB cair 1x (+) Diare (-),
Muntah (+), Muntah (-), Muntah (-), Muntah (-),
Nyeri telan (-), Nyeri telan (-), Nyeri telan (-), Nyeri telan (-),
Nyeri BAK (-), Nyeri BAK (-), Nyeri BAK (-), Nyeri BAK (-),
Nyeri hidung (-), Nyeri hidung (-), Nyeri hidung (-), Nyeri hidung (-),
Nyeri perut/kembung (-), Nyeri perut/kembung (-), Nyeri perut/kembung (-), Nyeri perut/kembung (-),
Lidah kotor (-) Lidah kotor (-) Lidah kotor (-) Lidah kotor (-)
Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+)
BB menurun (-) BB menurun (-) BB menurun (-) BB menurun (-)
Perdarahan (-) Perdarahan (-) Perdarahan (-) Perdarahan (-)
Kuning di mata (-), Kuning di mata (-), Kuning di mata (-), Kuning di mata (-),
Plentingan (-), Plentingan (-), Plentingan (-), Plentingan (-),
Perdarahan sukar Perdarahan sukar Perdarahan sukar Perdarahan sukar
berhenti (-), berhenti (-), berhenti (-), berhenti (-),
Sakit mata dan muncul Sakit mata dan muncul Sakit mata dan muncul Sakit mata dan muncul
bintik merah (-) bintik merah (-) bintik merah (-) bintik merah (-)
Kaki pucat (+) Kaki pucat (+)
c) Riwayat Penyakit Dahulu :
10 bulan yang lalu (12 oktober 2017) pasien juga pernah mengalami kejang
demam, lalu dibawah ke RS Y di daerah banyuwangi. Menurut ibu pasien
saat kejang berlangsung < 5 menit, saat kejang tangan dan kaki mengarah
kebawah, setelah kejang pasien langsung sadar.
d) Riwayat Pemberian Obat :
Paracesatmol puyer (bila panas)
Tyampenicol syr 3x1 sendok teh
Alergi amoxilin

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga menyangkal adanya riwayat penyakit epilepsi, asma.
f) Riwayat Penyakit Lingkungan :
Keluarga menyangkal adanya orang sekitar yang memiliki gejala serupa

Silsilah Keluarga

- 60 th
67 th 50 th

50 th 37 th 22 th 27 th 34 th
47 th 32 th

13 th 2.5 th

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : tidak terdapat keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan diturunkan
kepada pasien

g) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 2.5
tahun. Pada saat hamil, ibu berusia 29 tahun (GIIPIIA0). Usia kehamilan
 hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke
bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan ibu pasien
melakukan 5 kali USG dan tidak menderita penyakit tertentu. Saat hamil, ibu
pasien tidak mengalami muntah berlebih dan tidak pernah mengalami
perdarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu
selama hamil, tidak merokok, dan tidak pernah minum-minuman yang
mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik,
makan 2-3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi dan lauk pauk.

h) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu GIIPIIA0 secara spontan, usia
kehamilan 9 bulan, ibu tidak mengetahui air ketuban saat itu, bayi langsung
menangis, berat badan lahir 3100 gram dan panjang badan lahir 53 cm.

i) Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan, tidak
terjadi perdarahan pada tali pusat, putus pada hari ke tujuh. ASI ibu keluar
lancar dan anak diberikan ASI eksklusif.

Kesan : Riwayat kehamilan baik,. Riwayat Persalinan baik, dan riwayat pasca
persalinan baik

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI :
Hepatitis B : (+)
Polio : (+)
BCG : (+)
DPT : (+)
Campak : (+)
Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
 HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Berdasarkan imunisasi PPI, riwayat imunisasi cukup baik

Riwayat Makan Minum

0-6 bulan : ASI eksklusif >7x dalam sehari

6-9 bulan : ASI + PASI + bubur halus/ bubur susu 3-4x sehari

9-12 bulan : ASI + MPASI + nasi tim saring dan tanpa saring, 3-

4x sehari

12 bulan sekarang : ASI + PASI + makanan keluarga berupa nasi + lauk

lengkap 3x sehari, pasien tidak suka mengkonsumsi daging merah dan
makanan habis. Makan buah (hanya mau maka buah pisang).

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
Berat lahir : 3100 gram
BB sekarang : 13 kg

BB Ideal WHO : 13 kg

PB lahir : 53 cm

TB sekarang : 92 cm

TB ideal WHO : 92 cm
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan - sampai sekarang
Bahasa
Mengoceh : 3 bulan
Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
Menyusun kalimat : 21 bulan sampai sekarang
Motorik Halus
Tertawa : 4 bulan
Memegang benda : lupa
Menggambar : 16 bulan

Sosial Kemandirian

Tersenyum spontan : 2 bulan

Mengenal ibunya : 3 bulan
Makan sendiri : 2 tahun- sampai sekarang

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai porter di pelabuhan dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan ayah Rp 3.000.000/bulan, untuk menghidupi 4
orang anggota keluarga.
b) Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak. Ukuran rumah 10m x 5m x 3m, terdiri
dari 3 kamar tidur dengan ukuran 5m x 3m. Memiliki 6 jendela dinding
permanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum
 diminum, memiliki 2 kamar mandi/WC. Rumah berdekatan dengan sawah.
Pasien tidak memelihara binatang.

Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik.

IV. ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal
Sitem Respirasi
Sistem Gastrointestinal
BAB (+), nafsu makan menurun (+)
Sistm Urogenital
Sistem Muskuloskeletal
kaki (-), koilonikia (-)
Sistem Integumen
: Demam (+)
: Mimisan (-)
: Muntah darah (-), BAB darah (-),
: BAK (+) normal kuning jernih
: Pembengkakan pada lengan dan
: Pucat (+) pada kaki, kuning (-)

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Kompos Mentis; E:4 V:5 M:6
Frekuensi Nadi : 148 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 30x/menit, reguler
Suhu : 37,9 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
Kulit : Turgor kulit kembali cepat, anemis (-)
sianosis (-), ikterus (-), ptekiae (-), purpura (-)
Kelenjar limfe : Nodul (-), pembesaran KGB (-)
Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
Tulang : Deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-)
Sendi : Deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-),
pembengkakan sendi (-)
 Status gizi
Umur : 2.5 tahun
BB sekarang : 13 kg
BB Ideal WHO : 13 kg
TB sekarang : 92 cm
TB ideal WHO : 92 cm
Status gizi : Gizi baik
+2 < Z < -2 (kriteria Z score WHO 2006)

Kesan : Keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis, status gizi baik.
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Keriting warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka : Anemis (-), Kuning (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, perdarahan subkonjungtiva -/-
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis
 Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), hiperemi (+) pada tonsil,
Pembesaran tonsil > 2.
Leher
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku
Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan
Palp : Fremitus raba (+)
Perk : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : Fremitus raba (+)
Belakang Perk : Sonor
Palp : Fremitus raba (+)
Perk : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : Fremitus raba (+)
Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus (+) normal (10x/menit)
 Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri
tekan (-)

Anus dan genitalia

Anus : (+), dalam batas normal

Genital : (+), laki-laki, dalam batas normal

Anggota Gerak
Atas : akral hangat +/+, oedema -/-
Bawah : akral hangat -/-, oedema -/-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal 24 juli 2017 di RS H

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12.1 10.5-13.5 gr/dL

Leukosit 8.5 6.0-17.5 109/L

Hematokrit 33.5 33-39%

Trombosit 271 150-450 109/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Urine

Warna Kuning jernih Kuning jernih

pH 5.0 4.8-7.5

BJ 1.015 1.015-1.025

Protein Positip 1-25 mg/dl Negatip

Glukosa Normal Normal

Urobilin Positip 1 Normal

Bilirubin Negatip Negatip

Nitrit Negatip Negatip

Keton Negatip Negatip

Lekosit makros Negatip Negatip

Blood makros Negatip Negatip

Eritrosit 0-2 0-2

Lekosit 0-2 0-2

 Epitel squamos 0-2 2-5

Epitel renal Negatip Negatip

Kristal Negatip Negatip

Silinder Negatip Negatip

Bakteri Negatip Negatip

Yeast Negatip Negatip

Tricomonast Negatip Negatip

Lain-lain Negatip Negatip

Kesan : DL baik dbn, UL tampak protenuria positip dan urobilinogen positip

VII. RESUME
Anamnesis
RPS : Pasien (An. A, Laki-laki, 2 tahun) dibawa ke IGD dr. S pukul 02.00
karena demam dan mengigil, demam naik turun dan hanya tinggi pada
malam hari sejak H3SMRS. Nafsu makan pasien menurun, namun masih
bisa makan dengan jumlah yang lebih sedikit (setengah porsi dari biasanya
dengan lauk dan pauk) dan minum susu formula.H2SMRS pasien demam
malam hari disertai Batuk dan pilek. Dan pada H1SMRS pasien masih
demam tinggi disertai mengigil dan batuk pilek. Sempat BAB cair 1x tanpa
diserta lender dan darah. HMRS pasien demam (+) pada malam hari dan
batuk (+), pilek (+).
RPO : Paracetamol puyer dan Tyamphenicol syr
RPD : Kejang demam 10 bulan yang lalu
RPK : Keluarga menyangkal adanya riwayat penyakit epilepsy, asma.
 Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Kompos Mentis
c) Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris(+), takipneu (-), takikardi (-)
d) Status gizi : Baik
e) Kepala/leher : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), pembesaran
KGB (-), hiperemi (+) pada tonsil, Pembesaran tonsil (+) >3.
f) Thorax : dalam batas normal
g) Abdomen : dalam batas normal
h) Anggota gerak : Akral hangat di ekstremitas superior dan dingin
diekstremitas inferior, odem (-)
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja
Faringotonsilitis Akut

Diagnosis Banding
Infeksi Saluran Kemih
Otitis Media Akut
Sinusistis
Demam Dengeu
Demam tifoid

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Di Rumah Sakit :
Inf D5 NS 500 cc/hari
Drip Sanmol 150 mg
Cefixime syr 2x1/2 cth
Inj Metilprednisolon 3x2 mg
 Inj Diazepam 3 ml bolus (prn/kejang)
Inj Ondansentron 3x2 mg (prn)

Di Rumah :

Cefixime syr 2x1/2 cth

Paracetamol syr 4x1 cth (prn)
Ambroxol syr 3x1/2 cth
Cairan dan Nutrisi

Cairan

Kebutuhan cairan : 1456 cc/hari

Nutrisi :

Kebutuhan Kalori : 1326 kkal/hari

Kebutuhan protein : 15.99 g/kg

X. RENCANA
a. Diagnosis : Pemeriksaan DL, UL,
b. Monitoring : Tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping,
komplikasi.
c. Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, serta
kemungkinan komplikasi dari penyakit yang diderita.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam