LAPORAN KASUS

Seorang wanita usia 55 tahun dengan nyeri ulu

hati

OLEH :
VERERI KARINA

PEMBIMBING :
DR. HERSA DONANTYA, SP.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. ADHYATMA, MPH Semarang
2016
DAFTAR MASALAH

Tanggal Aktif Pasif

3 November 2016 1. DM type II 1. Penyakit jantung

2. Gastropati Diabetik
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ngaliyan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 3.10
No RM : 23-10-83
Tanggal Masuk RS : 1 November 2016
Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2016
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 3.10 tanggal 3
November 2016 secara autoanamnesis dan aloanamnesis.
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo tanggal 1 November
2016 dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan
sejak 4 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Selain itu,
pasien merasa mual dan muntah, muntah kurang lebih sebanyak
5 kali, muntah yang keluar berisi air dan sedikit sisa makanan,
tidak mengandung darah. Nafsu makan pasien menurun karena
pasien merasa perutnya terasa kenyang. Pasien juga merasakan
badannya lemas. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada
keluhan.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang
lalu dan sudah memakai insulin tetapi setelah memakai insulin
badan pasien menjadi lemas. Pasien juga memiliki riwayat sakit
jantung sejak 1 tahun lalu. Pasien merasa pandangannya mulai
kabur sejak 6 bulan yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat Diabetes Diakui, kurang lebih sudah 10 tahun yang

Melitus lalu, pasien menerima suntik insulin.

Riwayat Penyakit Diakui, sejak 1 tahun yang lalu

Jantung
Riwayat Alergi obat Disangkal
& makanan
Riwayat Sakit Disangkal
serupa
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat
Hipertensi Disangkal

Riwayat Diabetes
Melitus Diakui, kakak pasien

Riwayat Penyakit
jantung Disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN

Kebiasaan
Disangkal
merokok

Kebiasaan
Disangkal
minum alkohol

Kebiasaan
Tidak pernah
olahraga

Kebiasaan pola Sebelum didiagnosis DM pasien tidak pernah

menjaga pola makannya dan setelah didiagnosis DM
makan pasien juga tidak pernah menjaga pola makan.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga, tinggal bersama suaminya. Biaya
pengobatan ditanggung oleh asuransi
BPJS.
ANAMNESA SISTEMIK
MATA
Penglihatan kabur (+),
pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-),
berkunang-kunang (-).
TELINGA
Pendengaran berkurang (-),
berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-).
MULUT
Sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir pecah-
pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-).
KEPALA
Sakit kepala (-), jejas (-),
leher kaku (-)
HIDUNG
Pilek (-), mimisan (-),
tersumbat (-)
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-), gatal
(-), bercak merah kehitaman
di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
ANAMNESA SISTEMIK
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-), mengigau (-),
SISTEM RESPIRASI
emosi tidak stabil (-)
Sesak nafas (-), batuk
berdahak (-), tidur SISTEM MUSKULOSKLELET
mendengkur (-) Lemes (-), Nyeri otot (-),
nyeri sendi (-), kaku otot (-
)
SISTEM KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat EKSTREMITAS ATAS
beraktivitas (-), nyeri dada Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit
(-), berdebar-debar (-), sendi (-), panas (-), berkeringat (-),warna
keringat dingin (-) merah pada telapak tangan (-)

SISTEM GI
Mual (+), Muntah (+), SISTEM GENITOURIN
Nyeri ulu hati (+), Nafsu Sering kencing
makan menurun (+), BAB keluar darah (-), berpasir (-),
darah warna hitam (-) kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), anyang-anyangan (-)
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), gemetar (-), ujung jari
dingin (-), kesemutan di kaki (-
), sakit sendi (-), Kesemutan di
kaki (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan tanggal 3 November 2016

Keadaan Umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : T : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit isi dan tegangan cukup
R: 20 x/menit
S : 36,2C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 54 kg
Status Gizi : 22,89 kg/m2
 Pucat (+)
Hipopigmentasi (-)
Hiperpigmentasi (-) Secret (-), Napas
cuping hidung (-)

Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak mudah
rontok,
Lidah kotor (-)
Pernapasan mulut (-)
Bibir kering (-)
Conjunctiva anemis (-/-) Sianosis (-)
Sklera ikterik (-/-) Maloklusi gigi (-)
Pupil isokor diameter
3mm/3mm, Reflek cahaya
(+/+)

Pembesaran kelenjar getah

Discharge (-), Darah (-/-) bening (-), Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan mastoid (-/-) Penggunaan otot bantu
Gangguan fungsi pernafasan
pendengaran( -/-) strenocleudomastoideus (-)
COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah jantung : ICS 5, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS 5, linea sternalis dextra
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus dbn
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler

ABDOMEN
I : bentuk datar, warna sama dengan sekitar
A : Bising usus 10 kali permenit
P : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
P : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes
undulasi (-)

EKSTREMITAS INFERIOR & SUPERIOR

Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), Edema (-/-), ulkus (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Lekosit H 13,36 10^3/ul 3,8 10,6
Eritrosit 4,49 10^3/ul 4,4 5,9
Hemoglobin 12,40 g/dl 13,2 17,3
Hematokrit 36,40 % 40 52
MCV 81,10 Fl 80 100
MCH 27,60 Pg 26 34
MCHC 34,10 g/dl 32 36
Trombosit 237 10^3/ul 150 440
RDW 12,50 % 11,5 14,5
PLCR 30,2 %
Eosinofil absolute 0,05 10^3/ul 0,045 0,44
Basofil absolute 0,03 10^3/ul 0 0,02
Neutrofil absolute H 11,10 10^3/ul 1,8 8
Limfosit absolute 1,19 10^3/ul 0,9 5,2
Monosit absolute 0,99 10^3/ul 0,16 1
Eosinofil L 0,40 % 24
Basofil 0,20 % 01
Neutrofil H 83,10 % 50 70
Limfosit L 8,90 % 25 40
Monosit 7,40 % 2 8
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 11 mmol/L 0-35

SGPT 11 mmol/L 0-35

Ureum 28,7 mmol/L 10,0-50,0

Kreatinin 0,71 mg/dL 0,60-0,90

GDS H 299 g/dl <125

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Irama : sinus
Ritme : reguler
Frekuensi : 300/3 = 100
Axis : lead I & aVF : Left
Axis Deviation
Zona Transisi : V3 & V4
Gelombang P : 0,12 s
P-R interval : 0,12 s
Kompleks QRS: 0,12 s
Segmen ST : isoelektris
Kesan : normosinus
dengan left axis deviation
DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Lemas 10. Nyeri tekan epigastrium 11. Lekosit 13,36

2. Mual 12. Eosinofil 0,40
3. Muntah 13. Neutrofil 83,10 %
4. Nyeri ulu ati 14. Limfosit 8,90
5. Nafsu makan 15. GDS 299
6. Riwayat DM 10 tahun 16. Left Axis deviation
7. Minum obat DM
8. Pandangan kabur
9. Riwayat sakit jantung 1
tahun lalu
ANALISIS MASALAH
Gastropati diabetik : 2,3,4, 5, 11,12
Diabetes melitus : 1,6, 7,8, 13, 14, 15
PROBLEM/MASALAH
Gatropati Diabetik
Diabetes Melitus
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Gastropati Diabetik
Etiologi
Diabetes melitus
Faktor Resiko
Assesment Uncontrolled DM tipe 2
Komplikasi
Esofagitis
Gangguan keseimbangan air dan elektrolit

Diagnosis
Hba1c
Urinalisis
Endoskopi
Terapi
Infus RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg IV
Initial Plan
Inj. Metroclopramide 10 mg IV
Monitoring
Monitoring Gula Darah
Monitoring KU dan vital sign
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi
diabetes melitus.
 Diabetes Melitus
Etiologi
Resistensi Insuli
Sekresi insulin abnormal
Faktro Resiko
Usia > 45 tahun
Hiperlipidemia
Assesment Komplikasi
Akut
Akut
Hipoglikemi
Kronis
Mikrovaskular : retinopati diabetikum,
Makrovaskular : stroke.

Diagnosis
GDS, HbA1c, C peptida
Kadar ureum kreatinin
Urinalisis
Funduscopi
Profil lipid
Terapi
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Initial Plan Acarbose 2 x 50 mg p.o
Inj short acting (novorapid) 5-5-5
Monitoring
KU
Vital sign
Kadar gula darah
Edukasi
Mengontrol gula darah dan menjaga pola makan
Penggunaan obat DM teratur
ALUR PIKIR