ASPEK HUKUM/LEGAL TEHNIK PENCATATAN

Oleh: Ainal Mardhiah

• Rekam medis yang mudah dibaca dan
akurat merupakan dokumentasi
pelayanan kesehatan yang sangat
menentukan, yang mengkomunikasikan
informasi penting tentang pasien ke
berbagai profesional
• Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi
landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat
pembela diri perawat, dokter, dan tenaga kesehatan
lain.
• Rekam medis menjadi bukti penting dalam evaluasi
tuntutan malpraktik keperawatan dan medis
• Pendokumentasian yang baik bukan pengganti untuk
pemberian asuhan, tetapi layanan klinis yang baik
harus disertai dengan pendokumentasian yang tepat.
1. DOKUMENTASIKAN DETAIL PENTING YANG
BERSIFAT KLINIS
Data dalam catatan harus berisi informasi spesifik
yang memberi gambaran tentang pasien dan
pemberian asuhan keperawatan . Evaluasi status
pasien juga harus dimasukan dalam catatan tersebut.
2. TANDA TANGANI SETIAP ENTRI
• Nama perawat harus stercantum di akhir setiap entri.
• Buat tidak ada celah untuk orang lain menuliskan
tulisan di dalam kolom yang ditanda tangani nama
kita.
• Jika catatan bersambung ke halaman berikutnya,
pada bagian bawah harus ditanda tangani dengan
naman perawat. Di bagian atas halaman berikutnya
diberi tanggal, waktu dan kata2 “lanjutan dari hal
sebelumnya”
3. TULIS SECARA JELAS DAN RAPI
• Tulisan tangan yang tidak jelas dan
berantakan akan menimbulkan kebingungan
• Lebih serius lagi, dapat menimbulkan cidera
pada pasien jika informasi yang penting
disalah artikan atau disalah komunikasikan
akibat tulisan tangan yang tidak jelas.
• Ketidakjelasan penuisan dapat dijadikan bukti
oleh penggugat
4. GUNAKAN EJAAN, TATA BAHASA DAN UNGKAPAN MEDIS
YANG TEPAT
• Catatan yang berisi kata2 yang salah ejaan dan tata bahasa yang
tidak tepat akan memberikan kesan negatif
• Pengacara penggugat dapat memperlakukan kesalahan ejaan atau
tata bahasa sama seperti memperlakukan tulisan yang tidak jelas
• Hal tersebut dapat dicegah dengan cara:
1. Menyediakan kamus standar dan kamus medis di area
pencatatan
2. menempelkan daftar kata yang sering salah eja
5. GUNAKAN TINTA HITAM ATAU BIRU DAN
GUNAKAN WAKTU MILITER
Gunakan waktu 24 jam (13.00 sebagai pengganti
jam 1 sore)
6. GUNAKAN SINGKATAN RESMI
• Hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
daftar singkatan yang disepakati.
• Tujuan utama pencatatan adalah komunikasi, hal tersebut
tidak akan tercapai apabila singkatan yag digunakan tidak
dapat diartikan oleh orang lain selain penulis
7. GUNAKAN CATATAN GRAFIK UNTUK MENCATAT
TANDA VITAL
8. CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN
• Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang
salah ke dalam catatan pasien dengan memberi
identitas pasien .
• Penggunaan sebuah halaman dengan identitas
pasien lain dapat menimbulkan konsekwensi yang
membahayakan termasuk instruksi pengobatan yang
tidak tepat, dan dokumentasi yang tidak akurat
9. BERHATI-HATI KETIKA MENCATAT KASUS HIV
10. SEBISA MUNGKIN HINDARI INSTRUKSI VERBAL
ATAU VIA TELEPON
• Kebanyakan lembaga pelayanan kesehatan
meminimalisir terjadinya instruksi via telepon kecuali
dalam keadaan gawat darurat
• Dikhawatirkan perawat menerima instruksi verbal dari
dokter yang dokter itu sendiri menyangkal telah
memberikannya
11. TANYAKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT
• Perawat diharapkan memiliki pengetahuan untuk
mengajukan pertanyaan tentang ketepatan instruksi
dan hal yang keliru.
• Bertindak sebagai pembela pasien adalah tanggung
jawab perawat.
• Jika dokter menginstruksikan dosis obat yang tidak
tepat, perawat harus mengikuti langkah2 berikut:
1. Hubungi dokter dan diskusikan alasan penanyaan
dosis
2. Dokumentasikan dalam catatan perkembangan
bahwa dokter sudah diberitahu dan catat instruksi
yag baru diterima
Contoh : dokter menginstruksikan pemberian fenitoin 75
mg/menit, padahal pemberian fenitoin seharusnya
tidak lebih dari 50 mg/mnit
12. TULIS INTRUKSI SECARA CERMAT
Penulisan intruksi secara cermat merupakan hal
yang esensial. Pembacaan setiap intruksi harus
dilakukan dengan cermat.
13. DOKUEMNTASIKAN PERAWATAN ATAU OBAT
YANG TIDAK DIBERIKAN
Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan atau
obat tidak diberikan, perawat harus
mendokumentasikan hal tersebut disertai alasannya
14. DOKUMENTASIKAN INFORMASI LENGKAP
TENTANG OBAT
• Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu,
dosis, rute pemberian , reaksi pemberian obat.

15.CATAT SEMUA DETAIL TENTANG TERAPI INTRAVENA DAN

PEMBERIAN DARAH
Pasien yang beresiko tinggi mengalami cidera
akibat cairan atau obat-obatan IV meliputi neonatus,
bayi, lansia dan mereka yang mendapat obat-obatan
yang bersifat membakar jaringan.
Pendokumentasian terapi IV
1. Area injeksi
2. Kondisi area injeksi (mis: adanya nyeri tekan,
kemerahan, edema, atau cairan yang keluar)
3. Penggantian selang dan balutan
4. Frekuensi pemberian
5. Waktu, ukuran jarum, dan nama orang yang
memasang alat IV
6. Jumlah, jenis cairan, nama perawat yang memasang
cairan
16. DOKUMENTASIKAN ALERGI OBAT DAN MAKANAN
17 DOKUMENTASIKAN AREA INJEKSI
18. LAPORKAN HASIL LABORATORIUM YANG ABNORMAL
• Hasil laboratorium yang abnormal secara kritis harus
dilaporkan kepada dokter.
• Jika seorang pasien mengalami cedera akibat abnormalitas
yang tidak diobati, maka rekam medis akan dievaluasi.
• Cth: pkl. 11.30
dilakukan panggilan telepon ke dr. R utuk memberitahu
nilai kalium. Instruksi diterima.
19. CATAT HANYA PERAWATAN YANG TELAH
DILAKUKAN
Tanda tangani catatan hanya mengenai perawatan
yang telah diberikan saja
20. HINDARI PENCATATAN SISTEM BLOK
21. CATAT SEGERA PEMBERIAN TINDAKAN
22. ISI BAGIAN FORMAT PENCATATAN YANG MASIH
KOSONG
23. HILANGKAN PRASANGKA DARI DESKRIPSI
TERTULIS MENGENAI PASIEN
24. DOKUMENTASI PERUBAHAN KONDISI PASIEN
25. LAKUKAN SECARA TEPAT PENDOKUMENTASIAN
INFORMASI YANG DILAPORKAN KEPADA DOKTER.
26. JANGAN MEMANIPULASI CATATAN
Manipulasi catatan meliputi hal berikut:
1. Menambah informasi pada catatan yang sudah ada tanpa
menuliskan tanggal ketika informasi itu ditambahkan
2. Memasukan informasi yang tidak akurat ke dalam catatan
3. Menghilangkan fakta yang signifikan
4. Menulis ulang atau mengubah catatan
5. Merusak catatan
6. Menambah catatan orang lain
27. KOREKSI DATA YANG SALAH SECARA TEPAT
Pedoman Memperbaiki Data Yang Salah:
1. Coret data yang salah dengan satu garis lurus
agar masih bisa dibaca
2. Tulis kata “data salah” diatas atau disamping data
tersebut.
3. Tuliskan tanggal dan inisial anda disamping kata
“data salah
28. JANGAN MENGHILANGKAN ATAU MENGHANCURKAN
REKAM MEDIS
Pembelaan rumah sakit ini dipersulit dengan hilangnya
catatan medis
29. DOKUMENTASIKAN KETIDAKPATUHAN
Potensi yang dapat dilakukan pasien:
1. Pasien menolak atau tidak mampu memberi
informasi
2. Pasien tidak mematuhi intervensi medis dan
perawat
3. Menyimpan barang yang tidak diizinkan di
samping tempat tidur
4. Merusak peralatan medis
• Manajemen risiko bagi perilaku pasien yang dapat
menyebabkan cedera atau kegagalan atau
berespon terhadap perawatan medis dan perawat
• Pendokumentasian perilaku tersebut dapat
membantu pembelaan perawat pada kasus
tuntutan mal praktik
• Laporkan ketidakpatuhan pasien terhadap
intervensi medis dan keperawatan
30. JANGAN MENAMBAHKAN DATA PADA CATATAN
ORANG LAIN
31. DOKUMENTASIKAN LAPORAN KEJADIAN
TERIMA KASIH