Teknik Dokumentasi &

Pelaporan
Minanton, M.Kep
Teknik dokumentasi keperawatan

• Cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses

keperawatan
• Metode atau cara dalam melakukan pencatatan dokumentasi asuhan
keperawatan
3 Teknik Pencatatan Dokumentasi
Keperawatan

TEKNIK NARATIF TEKNIK FLOW SHEET CHECKLIST

DAN
 • Informasi ditulis secara bertahap,
biasanya berurutan waktu
• Berbentuk Narasi atau mirip dengan
menulis cerita pendek.
• Jenis dokumentasi yang paling dikenal

Naratif
oleh semua penyedia layanan kesehatan
• Pencatatan tradisional
• pencatatan yang fleksibel
• Dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi
• Isinya data subyektif dan obyektif,
perawatan dan prosedur, dan respon
klien
 • 18/02/23, 15:00: tanda-tanda vital; Suhu
37°C, Nadi 98 x/menit, pernapasan 22
x/menit, tekanan darah 130/82 mmHg. Pasien
menyatakan nyeri 8/10; juga menyatakan dia
menggunakan obat asam mefenamat, tetapi

Contoh
tidak membantu. Nyeri berdenyut dari jari ke
siku; memburuk selama 30 menit terakhir.
Nyeri meningkat dengan gerakan. Jari-jari
tangan kiri berwarna merah muda, hangat,
denyut nadi yang kuat dan tidak ada rasa
sakit saat digerakkan. Tangan kanan dingin
dan pucat dengan capillary refill 6 detik. Ns,
Anton
Kelebihan & Kelebihan
• Memudahkan penafsiran secara
Kelemahan berurutan dari kejadian dari asuhan /
tindakan yang dilakukan (detail)

• Memberi kebebasan/flexibel kepada

perawat untuk mencatat menurut gaya
yang disukainya

• Mudah dikombinasikan dengan teknik

dokumentasi yang lain.
 • Membuang/memakan banyak waktu

• Kumpulan data tumpang tindih dan

Termasuk informasi tidak relevan

Kelemahan • Sulit mencari informasi jika tidak

membaca seluruh catatan

• Perlu meninjau catatan dari seluruh

sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.

• Kronologis urutan peristiwa dapat

mempersulit interpretasi
Flowsheet

• Berbentuk grafik
• Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
• Digunakan mencatat data klinik/fisiologis tanda-tanda vital, berat badan,
input dan output cairan dan pemberian obat
• Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, membandingkan
hasil dan mendeteksi perubahan
• Sering digunakan di unit gawat darurat
• Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu
 • Mempercepat dan efisiensi pendokumentasian
data dan asuhan.

Kelebiha • Menggabungkan data yang jika tidak

dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis
pasien.

n • Mempermudah kontinuitas asuhan.

• Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.
• Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan
cepat.
• Mudah membandingkan data pasien dan
mendokumentasikan informasi
 • Keterbatasan ruang untuk
melakukan pencatatan secara
menyeluruh terhadap kejadian luar
biasa.
Kelemaha • Adanya penolakan terhadap
penggunaan model flow sheet.
n • Desain ini memungkinkan adanya
bagian yang tidak diisi
• Catatan medik pasien menjadi lebih
banyak
Contoh
 • Format yang sudah dibuat dengan
pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan
• Memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan

Ceklist • Cara penulisannya dengan mengisi

item yang sesuai dengan keadaan
pasien dengan mencentang
• Jika harus mengisi angka
penulisannya sangat ringkas pada
data vital sign
 Kelebihan
• Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

Kelebihan • Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak

terputus-putus
& • Mudah dalam mencari informasi per item
pengkajian dan catatatan lain
kekuranga Kekurangan

n • Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai

yang kita inginkan
• Harus mengikuti alur dalam pengisian
flowsheet dan checklist.
Contoh
 Pelaporan • Penyampaian informasi spesifik pada
seseorang ataupun kelompok orang atau
dalam sesama sejawat dan dokter, dll
Praktek • Laporan, dapat dilaksanakan secara lisan
atau tulisan, harus singkat, yang mencakup
Keperawata informasi yang berhubungan atau relevan
n
 Laporan biasanya mencakup
• nama pasien dan diagnosis medis,
Apa yang • Perubahan dalam pengkajian keperawatan,
• Tanda-tanda vital yang berhubungan dengan
dilaporkan ? pemeriksaan fisik dasar,
• Data laboratorium yang signifikan, dan
• Intervensi keperawatan yang berhubungan.
• Implementasi
• Notis terkait pemeriksaan penunjang
 Jenis • Laporan Pergantian Shift
• Laporan Lewat Telepon

Laporan • Konferensi Rencana Asuhan

 • Laporan yang diberikan kepada semua perawat pada
shift berikutnya
• Bertujuan memberikan kontinuitas asuhan kepada
pasien dengan memberikan pemberi asuhan yang

Laporan baru, ringkasan cepat tentang kebutuhan pasien dan

detail keperawatan yang akan diberikan
• Dapat berupa tulisan atau diberikan melalui lisan,
Pergantian baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan
audio tape

Shift • Laporan langsung memungkinkan pendengar untuk

mengajukan pertanyaan selama pelaporan
• Laporan kadang kala diberikan di samping tempat
tidur dan pasien juga dapat berpartisipasi dalam
pertukaran informasi
 • Profesi kesehatan sering kali melaporkan
tentang pasien melalui telepon

Lapora • Perawat menginformasikan kepada dokter

tentang perubahan kondisi pasien
• Perawat mungkin melaporkan kepada

n Lewat perawat di unit lain tentang pasien yang

dipindahkan

Telepon
• Perawat yang menerima laporan telepon
harus mendokumentasikan tanggal dan
waktu, nama orang yang diberikan
informasi, dan subjek informasi yang
diterima, serta menandatangani notasi
 • 6/10/19 pukul 15:35 wib, Heriani,
teknisi laboratorium melaporkan
Contoh melalui telepon bahwa leukosit
Ny. Amelia adalah 15.000 ml,Hb :
9 gr/%,LED : 20.
• Laporan telepon:
nama pasien dan diagnosis
medis, perubahan dalam
pengkajian keperawatan, tanda-
tanda vital yang berhubungan
dengan pemeriksaan fisik dasar,
data laboratorium yang
signifikan, dan intervensi
keperawatan yang berhubungan.
• Jika ada keraguan tentang informasi yang
diberikan melalui telepon, orang yang
menerima informasi harus mengulangi
informasi kembali kepada pengirim untuk
memastikan akurasi.
• Ketika memberikan laporan telepon kepada
dokter, penting sekali perawat
menyampaikan laporan dengan singkat dan
akurat
 • Saat Melapor
• Ini Perawat Julianti; saya menghubungi dokter terkait
dengan pasien Anda, yang bernama Ermanto,diagnosa
medis hipertensi,saat ini TD: 150/100 mmHg,Nadi: 90
x/mnt, T: 37°C. Saya adalah perawat yang bertugas
pada shift sore pukul 14.00 sampai 20.00 WIB”).
• Sesudah Melapor

Contoh • Endriano masuk rumah sakit pada pukul 16.00 WIB;

mengeluh nyeri ulu hati rasanya seperti terbakar. TD:
130/80 mmHg, N:80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, saat masuk
RS telah diberikan Inj.Ketorolac 100 mg IM. Pada
pukul 18.15 WIB, TD: 140/70 mmHg, N:90 x/mnt,
RR: 30 x/mnt. Nyeri tidak berubah. Warna kulit pucat
dan diaforesis. Dilaporkan melalui telepon kepada Dr.
Herman pada pukul 17.20 WIB,tertanda : Perawat
Miala
Ketika dokter memberikan instruksi

• Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi dari
instruksi tersebut.
• Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim (misalnya:apabila ada
instruksi dosis obat yang sangat tinggi), atau bila ada kontra indikasi dengan kondisi pasien
tersebut.
• Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukkan instruksi sebagai instruksi
verbal (Verbal Order) atau instruksi telepon (Telephone Order).
• Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus ditandatangani oleh
dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit perawatan
akut mengharuskan penandatanganan ini dilakukan dalam waktu 24 jam.
Konferensi Keperawatan

• Pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi

terhadap masalah tertentu seorang pasien
• Konferensi rencana asuhan keperawatan memberikan kesempatan kepada
setiap perawat memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah
• Profesi kesehatan lain mungkin diundang mis: ahli diet mungkin
mendiskusikan masalah diet pasien penyakit diabetes mellitus.
Metode pelaporan
Metode SBAR

Situation (S) :
• Selamat pagi Dokter, saya Ners Anton perawat Ruang Rawat inap Kls 2 RS Hamori
• Melaporkan pasien nama Tn B mengalami penurunan pengeluaran urine 40
cc/24 jam, mengalami sesak napas.
 Metode SBAR
Background (B) :

• Diagnosa medis gagal ginjal kronik, tanggal masuk 8 Desember 2013, program HD hari Senin-Kamis

• Tindakan yang sudah dilakukan posisi semi fowler, sudah terpasang dower kateter, pemberian oksigen 3
liter/menit 15 menit yang lalu.

• Obat injeksi diuretic 3 x 1 amp

• TD 150/80 mmHg, RR 30 x/menit, Nadi 100 x/menit, oedema ekstremitas bawah dan asites

• Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl

• Kesadaran composmentis, bunyi nafas rongki.

 Assessment (A) :

Metode • Saya pikir masalahnya gangguan pola nafas

dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit lebih
SBAR • Pasien tampak tidak stabil
Metode Recommendation (R) :
• Haruskah saya mulai dengan pemberian
SBAR oksigen NRM
• Apa advise dokter? Perlukah peningkatan
diuretic atau syringe pump?
• Apakah dokter akan memindahkan pasien ke
ICU?
Thanks For