 secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi

 merupakan dokumen yang digunakan merekan terjadinya

transaksi (pelayanan)
 peristiwa yang terjadi dalam organisasi direkam
(didokumentasikan) di atas secarik kertas yang disebut
formulir
 merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi
dalam organisasi ke dalam catatan
 data yang bersangkutan dengan transaksi (pelayanan)
direkam pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan
pengolahan selanjunya
» merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar
komputer yang digunakan untuk menangkap data
yang akan dioleh dalam pengolahan data elektronik
» manfaat :
˃ tidak pernah kehabisan
˃ tidak pernah ketinggalan jaman
˃ ketidak efisiensinan formulir dapat dihindari
˃ Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
˃ pengisian jauh lebih cepat
˃ penangkapan data dilakukan sekali
˃ tidak ada data yang mengambang 3

˃ pengolahan formulir lebih mudah

» alat yang penting untuk menjalankan organisasi
» untuk menetapkan tanggungjawab timbulnya
kegiatan (pelayanan)
» untuk merekam data transaksi (pelayanan)
» untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan
cara menyatakan semua kejadian dalam betuk
tulisan
» alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi
pokok dari orang satu ke orang lain di dalam
organisasi yang sama atau ke organisasi lain.
4
» setiap transaksi terjadi karena adanya
otorisasi dari pejabat yang berwenang untuk
melaksanakan transaksi tsb
» pelaksanaanya harus dipertanggungjawabkan
dalam bentuk tertulis dengan menggunakan
formulir
» setiap orang yang bertanggungjawab atas
terjadinya transaksi membubuhkan
tandatangan atau paraf, sebagai
pertanggungjawaban

5
» setiap data penting yang timbul akibat
adanya transaksi direkam/dicatat ke dalam
formulir
» waktu terjadinya transaksi, nomor,
identitas, jenis transaksi, kuantitas,

6
» dengan mencatat/menulis semua perintah
pelaksanaan maka akan mengurangi
kemungkinan kesalahan
» sebagai bukti bahwa transaksi telah
dilaksanakan

7
» informasi pokok yang telah dilakukan akibat
adanya transaksi dapat dibaca oleh orang
lain yang membutuhkan
» dengan formulir yang telah diisi dapat
digunakan untuk memberitahu kepada
orang lain yang diperlukan

8
» formulir yang dibuat dan disimpan dalam
organisasi
» formulir yang dibuat dan dikirim kepada
pihak luar organisasi
» formulir yang diterima dari pihak luar
organisasi

9
» formulir dibuat untuk meminta dilakukannya
suatu tindakan
» formulir dibuat untuk mencatat tindakan
yang telah dilaksanakan

10
“Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa.
mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukenali
(mengidentifikasi) pasien, membenarkan
diagnosis & pengobatan serta merekam
hasilnya”. (Huffman EK, 1992)

11
» Pendekatan yang digunakan oleh dokter
dan perawat dalam melayani pasien yang
terdiri dari 4 elemen:
1. Subjective - gejala yang dikeluhkan
2. Objective - hasil pengamatan dan pemeriksaan
3. Assessmen – interpretasi atau kesan keadaan saat ini
4. Plan - rencana kerja

12
» Subjective
˃ Keluhan – keluhan yang dikemukakan pasien sebagai gejala
penyakit yang diderita saat ini dan masa lalu

» Objective
˃ Pengamatan dan pemeriksaan yang dilakukan dokter atau
perawat dengan menggunakan ukuran tertentu berdasar ilmu
pengetahuannya untuk menetapkan diagnosis dan masalah
pasien yang dijumpai secara obyektif

13
» Assessmen
˃ Interpretasi atau kesan keadaan saat ini berdasarkan hasil
pengamatan dan pemeriksaan yang selanjutnya dinyatakan
diagnosis dan prognosis penyakit atau gangguan yang diderita
pasien

» Plan
˃ Rencana kerja untuk mengatasi masalah pasien

14
 (A)
DATA DASAR MASALAH
analisis
•Aktif PENYEBAB (A)
(S,O)
•Inaktif MASALAH
• Anamnesis
• Pemeriksaan RENCANA
fisik PEMECAHAN MASALAH/ (P)
• Pem Penunjang PENGELOLAAN AWAL
•Diagnosis •Tindakan
•Terapi •Asuhan keperawatan
•Edukasi
RENCANA PELAKSANAAN
TINDAK LANJUT PENGELOLAAN
•Berdasarkan prioritas
HASIL EVALUASI sesuai standar
•Masalah baru
EVALUASI PENGELOLAAN dan 15
•Perbaikan
PERKEMBANGAN
•Sembuh
•meninggal
» Subyektif – yang dikemukakan pasien
˃ Identitas, keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, kehamilan, persalinan dll.

» Obyektif – yang ditemukan oleh pemeriksa berdasarkan

pengamatan, pemeriksaan, pengukuran
˃ Hasil BB, TB, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, lab, rontgen,

16
» Dari keluhan utama pasien, harus digali untuk
ditemukan sebab masalah
» Kumpulan dari beberapa variabel/gejala (symptom)
yang membentuk gambaran klinis secara spesifik,
kumpulan symptom dinamakan syndrome
» Masalah dapat pula ditemukan adanya penyimpangan
standar/nilai normal

17
» Kelompok mempunyai 1 set DRM lengkap
» Melakukan klasifikasi penggolongan formulir
menurut :
˃ Sumbernya
˃ SOAP (subjective, objective, analysis, plan)

» Presentasi kelas (scan formulir)

18
» SOMR = Source Oriented Medical Record
» Pedokumentasian pelayanan medis berdasar
pada sumber data bagian atau departemen yang
merawat pasien.
˃ Rekam medis rawat jalan, gawat darurat, rawat inap  cenderung
disimpan secara desentralisasi menurut unit pelayanan
˃ Laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji
transaksi -transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang
bersangkutan.

19
» Kelebihan:
˃ Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh

» Kekurangan:
˃ Penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutmnya tak dapat
disediakan dg cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di
beberapa unit pelayanan

20
» Problem Oriented Medical Record
˃ “is a scientific method of record keeping using a client-centered problem-
solving approach paralling the phases of the nursing/medical process”
» Cara pendokementasian hasil pelayanan kepada
pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan
sistem sehingga dapat merefleksikan pemikiran
yang logis bagi dokter dan perawat yang merawat
atau melayani pasien
˃ Dengan mencatat peristiwa – peristiwa yang dialami pasien tentang keluhan
dan penyakit yang diderita, dokter dan perawat dapat mengikuti masalah
klinis dan mengorganisasikannya guna dilakukan tindakan untuk pemecahan
masalah

21
» Menyediakan informasi yang logis dan sistematis
tentang problem yang dihadapi pasien
» Menyediakan informasi rencana pemecahan
masalah, pengobatan, tindakan dan
perkembangan hasilnya
» Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan
:
˃ Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya
˃ Pendekatan pada semua tim kesehatan
˃ Pelayanan yang terkoordinasikan
˃ Pembinaan hubungan tim kerja
» Meningkatkan akuntabilitas dan mutu pelayanan
» Memudahkan dilakukannya penelitian klinis 22
1. Meningkatkan mutu asuhan pasien
2. Meningkatkan pengetahuan dan
pendidikan tenaga medis dan perawat
3. Memudahkan evaluasi pelayanan klinis
yang dilakukan dokter dan perawat
4. Memudahkan dilakukannya adaptasi
adanya perubahan teknologi

23
1. Dapat ditemukan masalah pasien secara
menyeluruh dan sistematis di dalam
formulir rekam medis
2. Dapat menjelaskan rencana tindakan dan
hasil perkembangannya dari waktu ke
waktu
3. Data dan informasi tersusun rapi sehingga
memudahkan dilakukan quality assurance
4. Mempermudah proses pendidikan dan
penelitian klinis

24
1. Perancangan formulirnya memerlukan
pemahaman tentang pengetahuan klinis
dan proses pelayanan klinis yang
memadai
2. Keterlibatan multi disiplin ilmu dan
profesional dalam melayani pasien
memerlukan
• Latihan tambahan utk menggunakan formulir ybs.
• Komitmen bagi para profesi dan staf klnis
3. Pada pelayanan klinis akut sulit atau
jarang dapat dipunakan

25
1. Data base = data dasar
2. Problem list = daftar masalah
3. Initial plan = rencana awal
4. Progress note = catatan perkembangan
• Lihat contoh formulir asuhan keperawatan terlampir

26
» Identitas pribadi dan sosial pasien
» Keluhan utama
» Penyakit saat ini
» Riwayat penyakit terdahulu
» Review sistema - sistema tubuh
˃ Pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan dst
» Hasil pemeriksaan fisik
» Hasil pemeriksaan penunjang
» Diagnosis utama, komplikasi, comorbid
» Pengobatan dan tindakan
» Perkembangan pasien

27
» Observasi keadaan pasien
» Riwayat admission
» Wawancara (anamnesa)
» Pengkajian catatan – catatan terdahulu
» Pemeriksaan dan pengukuran untuk
memperoleh kepastian masalah yang
dihadapi pasien

28
» Terletak di halaman depan agar
memudahkan pemeriksa untuk mengkaji
lebih lanjut
» Berisi data tentang
˃ Gejala – gejala yang dikeluhkan dan yang ditemukan
˃ Penemuan normal dan abnormal dari tubuh dan keadaan
pasien
˃ Penetapan diagnosis secara spesifik
˃ Tambahan dan perubahan masalah pasien dan waktu
munculnya masalah baru serta selesainya masalah yang lalu

29
» Masalah – masalah yang sudah teratasi
ditandai dengan SELESAI dan waktunya,
tak boleh dihapus dari daftar masalah
» Setiap masalah diberi judul dan nomor
masalah
» Dapat berfungsi sebagai daftar isi rekam
medis

30
» Berisi renana tindakan yang akan
dilakukan setelah mempelajari keadaan
pasien berdasarkan daftar masalah
» Rencana - rencana yang spesifik untuk
setiap masalah di garis bawahi yang
terbagi 3 kelompok
1. Informasi lebih lanjut tentang diagnosis dan
penatalaksanaannya
2. Terapi yang diberikan
3. Anjuran, nasihat sbg pendidikan kepada pasien
» Setiap rencana diberi nomor sesuai
dengan masalah yang diatasinya

31
» Berisi
˃ Catatan perkembangan untuk semua masalah yang dihadapi
pasien
˃ Ringkasan pulang (discharg resume)
˃ Catatan rujukan

» Setiap catatan diawali nomor dan judul

masalah

32
» Semua data diorganisasikan ke dalam
formulir rekam medis sehingga tersusun
kronologi penyakit pasien

33
34
» Jika suatu kejadian harus dicatat
» jika informasi tertentu harus dicatat
» jika berbagai informasi yang saling berhubungan
perlu disatukan dalam tempat yang sama, untuk
memudahkan pengecakan yang cepat mengenai
kelengkapan infromasinya
» jika dibutuhkan untuk menetapkan
tanggungjawab terjadinya transaksi
35
» perlu dilakukan survai guna mengumpulkan
informasi :
˃ yang bersangkutan dengan formulir itu sendiri (isi, jumlah
lembar tembusan dan jenis yang digunakan)
˃ yang bersangkutan dengan kegiatan penyediaan, pengisisn dan
pencatatan formulir tsb

36
» sedapat mungkin manfaatkan tembusan atau
copy formulir
» hindari duplikasi dalam pengumpulan data
» buatlah rancangan sederhana dan seringkas
mungkin
» masukkanlah unsur internal chek dalam
merancang fromulir
» cantumkan nama dan alamat organisasi pada
formulir yang akan digunakan untuk
komunikasi dengan pihak luar
37
» cantumkan nama formulir untuk
memudah kan identifikasi
» beri nomor untuk identifikasi formulir
» rancanglah formulir tertentu sedemikian
rupa sehingga penulis hanya
membubuhkan tanda V , atau X, atau
menjawab ya atau tidak, untuk
menghemat waktu pengisian
» bila ada pembagian zona bagilah
menurut blok-blok daerah yang logis
yang berisi data yang terkait 38
» siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang
dicatat dalam fromulir? menentukan berapa lembar formulir
tersebut harus dibuat
» adakah formulir yang sekarang digunakan berisi infromasi yang
sama? -memungkinkan penyatuan beberapa formulir
» apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam formulir
telah disusun menurut urutan yang logis? mengurangi
kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan
akan mengurangi waktu pengisian
» apakah fromulir tsb akan memerlukan penulisan dengan tangan
atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya?
menentukan lebar spasi dan penggunaan garis atau spasi saja
» apakah fromulir tsb akan disimpan di dalam suatu arsip?
39
menentukan mutu kertas, ukuran kertas dan perforasi bila
diperlukan
» apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di
dalam formulir telah disusun menurut urutan yang
logis? mengurangi kemungkinan
terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan
akan mengurangi waktu pengisian
» apakah fromulir tsb akan memerlukan penulisan
dengan tangan atau pemrosesan dengan mesin
atau kedua-duanya? menentukan lebar spasi
dan penggunaan garis atau spasi saja
» apakah fromulir tsb akan disimpan di dalam suatu
arsip? menentukan mutu kertas, ukuran
kertas dan perforasi bila diperlukan 40
» mengenal tujuan sistem
» fungsi-fungsi yang terkait serta
» syarat-syarat terselenggaranya sistem
» dapat menjelaskan mengapa formulir itu
dibuat

41
» Managemen Informasi Kesehatan
» Manager Sistem Informasi
» Managemen material
» Bagian Perawatan pasien
» Tim Peningkatan mutu
» Merupakan refleksi dari perancangan sistem
» Disertai kebijakan pengontrolan formulir yang
memadai
» Dapat dilakukan penghematan :
˃ Jumlah tenaga yang mengisi formulir
˃ Frekuensi kesalahan dalam melengkapi isi
formulir
˃ Semua keterangan/data dapat tersajikan
˃ Apakah ada data/informasi yang tidak penting
yang perlu dihilangkan
˃ Pencetakan dan kertas yang digunakan.
43
» a) Cara perlakuan terhadap formulir tsb.
» b) Ujud dan bentuk formulir yang dikehendaki.
» c) Metode pengarsipan/penyimpanan.
» d) Perkiraan lamanya formulir digunakan.
» e) Banyaknya lembaran yang harus dibuat pada
satu ketika.
» f) Metode pengisian (tulis tangan, ketik dll).

44
» a) Judul atau nama formulir dan Nomor
formulir,
» b) Instruksi atau perintah singkat
» c) Pendahuluan, informasi singkat
» d) Badan formulir,
» e) Penutup atau kesimpulan.

45
» Untuk membedakan macam-macam formulir yang
digunakan
» Untuk mengedalikan penggunaan dan pengadaan
formulir
» Nama formulir ditempatkan ditengah atas
» No. formulir ditempatkan di kiri atas atau di kanan
bawah
» Penggunaan harus
˃ konsisten dan dicatat dalam register formulir
˃ diinformasikan keseluruh bagian/fungsi yang terkait
˃ demikian pula penggunaan simbul-simbul pada formulir.

46
» Bila akan menambahkan instruksi atau
informasi tentang pencatatan pada formulir
hendaknya dibuat seringkas mungkin.
Namun bila tidak mungkin diringkas
sebaiknya tidak dimuat di dalam formulir
tetapi dibuat lembaran khusus petunjuk
atau informasi pengisian formulir.

47
» Data dan informasi yang mendahului badan
formulir
» Berisikan data dan informasi pokok yang berkaitan
dengan badan/isi pokok formulir
» Lembar berikutnya data pendahuluan pokok saja
yang dicatat, tidak semua pendahuluan harus
dicatat
» Pada lembar tertentu pendahuluan tidak selalu
harus ada di setiap lembar formulir

48
» Memuat data dan informasi pokok dari tujuan
formulir tersebut dibuat.
» Gunakanlah pedoman pada prinsip dasar
perancangan formulir
» Berilah ruangan yang cukup untuk mencatat
transaksi dan peristiwa
» Untuk merancangnya sebaiknya dibicarakan
bersama dengan pengguna formulir agar cara
pengisian dan pencatatanya tidak keliru

49
» Sistematika penyusunan data pada formulir harus
logis, sistematis dan konsisten sehingga mudah
dibaca dan difahami
» Untuk memudahkan pemahaman pengguna
formulir, data disusun secara berkelompok
» Bila sebagai surat yang dikirim, sediakan ruangan
pada formulir untuk menulis nama dan alamat yang
akan dikirimi demikian rupa sehingga bila di lipat
atau dimasukkan ke dalam amplop berlubang
(window envelops) nama dan alamat itu terbaca

50
» Meskipun tidak setiap formulir harus ada
penutup dan kesimpulan, pada formulir
tertentu diperlukan, misalnya diganosa,
jenis operasi, tanda tangan dan nama
terang yang bertanggungjawab.

51
» Ukuran formulir,
» Pokok keterangan dan
susunan
» Spasi
» Penggunaan huruf
» Garis dan margin

52
» Diisi dengan tulisan tangan
˃ ruang antara garis-garis horisontal 3 –5 baris setiap 1 inci atau
0.75 cm setiap dua garis.
» Diisi dengan mesin tulis,
˃ garis-garis horisontal tidak perlu dibuat
˃ penyediaan ruangnya tergantung huruf mesin tulis yang akan
digunakan, untuk ukuran “elite” sediakan 12 spasi setiap inci dan
10 spasi untuk huruf “pica”.
» Lebar minimal tepi atas formulir yang dicetak
ditentukan oleh keperluan ruang untuk bertautnya
mesin cetak, biasanya sekitar 3/16 inci.
» Tepi kiri minimal 5/8 inci dan batas bawah ¼ inci.

53
» Pengkajian » Rekam medis
» Diagnosis asuhan
» Rencana keperawatan
perawatan pendukung :
˃ Operan
» Tindakan
perawatan ˃ Rencana Pulang
˃ Resume
» Evaluasi
perawatan ˃ UGD
54
 ˃
» Data umum ˃
Skeletal & mobilitas
Istirahat & tidur
» Pertumubuhan dan ˃ Kebersihan diri
perkembangan anak ˃˃ Menjaga lingkungan
Komunikasi
» Kesehatan reproduksi˃ Pengetahuan & minat thd
kes.
& kehamilan ˃ Seksualitas & reproduksi
» Data menurut sistem ˃ Sistem nilai kepercayaan
˃ Kardiorespiratori ˃ Persepsi diri
˃ Koping & pertahanan
˃ Nutrisi ˃ Harapan yang ingin
˃ Eliminasi diperoleh
˃ Integritas kulit ˃ Hasil pem. Penunjang
55
• Diagnosis medis • Diagnosis
keperawatan
• Berfokus pada faktor yang
• Berfokus pada respons pasien
bersifat pengobatan terhadap penyakit, tindakan
• Berorientasi kepada keadaan medis dan faktor lain
pathologis • Berorientasi kepada
kebutuhan individu
• Cenderung tetap sejak sakit
• Berubah sesuai dengan
sampai sembuh perubahan respon pasien
• Mengarah pada tindakan • Mengarah kepada fungsi
medis yang sebagian dapat mandiri perawat dalam
dilakukan oleh perawat melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi
• Dx medis melengkapi dx
• Dx keperawatan melengkapi
keperawatan dx medis 56
» Menetapkan urutan
masalah (diagnosis)
» Merumuskan tujuan yang
hendak dicapai
» Menentukan rencana
tindakan keperawatan

57
» Sesuai dg renpra
» Terpenuhinya kebutuhan
bio-psiko-sosio-cultural-
spiritual
» Evaluasi formatif
» Evaluasi sumatif
» Rencana tindak lanjut

58