Makalah Dokumentasi Keperawatan

Focus( Process Oriented System)

Disusun Oleh :

1.wakit

2. ririn

3. zuli

4. nining

5. Dita

6. Chrisna

7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO

MADIUN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan Rahmat dan karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan
 makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”.

Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah

Dokumentasi dalam Keperawatan. Selama penulisan makalah ini, kami banyak
menemukan hambatan dan kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Maka pada
kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih
kepada :

Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Istiqomah,Skep Ners

Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini
Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki, oleh
karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari
pembaca untuk kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca
khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya.

Madiun, 20 Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam
hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan
motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua
orang.
Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam
pendokumentasian juda harus diperhatikan.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif
serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat
secara berkualitas (Kozier, 1995). Perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan
penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai sebuah profesi,
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan
berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi

klinis. Namun pada realitanya dilapangan, dokumentasi asuhan keperawatan
yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan
sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam
praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka
sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian

1.2. Identifikasi Masalah

Pengertian Process Oriented System

Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan
Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan
Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan
Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans
Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan
Keuntungan dan kerugian
 Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system)

1.3. Tujuan Penyusunan Makalah

Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi
tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan..

1.4. Kegunaan Makalah

Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta
menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah
dengan tema yang sama.
Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata
kuliah terkait.

1.5. Metode Penulisan

Menggunakan metode pustaka

BAB II

ISI

Pengertian

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang
orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan
sesuai dengan diagnosa fokus.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. Hal ini
digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan.
Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response)
dengan 3 kolom.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

2.2.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:
Bukti kualitas AsKep
Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada klien
Into terhadap perlindungan individu
Bukti aplikasi standar keperawatan
Sumber info statistic untuk riset
Pengurangan biaya info
Sumber info untk data yang harus dimasukkan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Persepsi hak klien
Dokumentasi untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan
kerahasian info klien
Sumber data keuangan yang sesuai
Data perencanaan yankes masa datang

2.3. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

bukti hokum
jaminan mutu (kualitas pelayanan)
komunikasi antar tenaga keasehatan
keuangan
kebutuhan pendidikan
penelitian
akreditasi

2.4.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Batasan
ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas,
karakteristik, propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan
seluruh komponen terlibat
nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi
standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang
secara umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai
tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing,2001).
 Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan
seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai
pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja
seorang perawat (nursalam,2002)
Standar merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan
wewenang, kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat
diterima dengan layak (nursalam,2002)
Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur
dalam bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang
dibenarkan toleransi(asrul azwar,1994)

Karakteristikal standar (fisbach,1991), karakteristik umum terhadap standar keperawatan :

Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan
Diaplikasikan terhadap semua
Perawat yang praktik sistem palayanan
Petunjuk TP
Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal
Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat
Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan

Jenis standar profesi keperawatan:

Dasar hokum
DPP PPNI no. 03/DPP/SK/I/1996
Mencakup 4 jenis standar (yankes, prektek keperawatan, pendidikan keperawatan,
standar berkelanjutan keperawatan)

2.5.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN

PENGKAJIAN
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
Data dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola
hidup
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko
c. PERENCANAAN
Berdasarkan diagnosa askep
Disusun menurut urutan prioritas
Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku,
kondisi pasien atau criteria
Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan
melibatkan keluarga
 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain
d. IMPLEMENTASI
Tindakan mengacu pada rencana perawatan
Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan
Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
e. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi dicatatan
Syarat catatan keperawatan:
Menulis pada format yang baku
Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan
tanggal, jam dilakukan tindakan
Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Macam-macam catatan keperawatan:
SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari empat komponen yaitu:
Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)
Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan
catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen
dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
Charting By Exeception (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsungpada klien.
Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)
PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan
penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
FOCUS (Process oriented system)
Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format contoh dapat dilihat sebagai berikut :

Tgl/Wkt/ FOCUS CATATAN
KEPERAWATAN
Ttd
Kategori : DAR

22/08/2001 Intake cairan Berikan minuman yang

yang tidak disukai: the,juice dan coke
adekuat
Berikan cairan sebelum dan
sesudah makan

Anjurkan untuk selalu

mencatat setiap masukan dan
pengeluaran cairan

2.6.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan
buruk dalam hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi
tentang perilaku, karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada
penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.
Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara
hidup, sehingga etik merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang
yang mempengaruhi perilaku profesional. Cara hidup moral perawat
telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.
Tipe-tipet etik:
Bioetik
 Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan
kesehatan modern, aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-
masalah pelayanan kesehatan
3. Clinical ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan
pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Contoh
clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan, dan bagaimana
seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang
bermanfaat (sia-sia).
Nursing ethics/Etik Perawatan
Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan
dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk
mendapatkan keputusan etik.

Teori-teori etik
3.1. Utilitarian
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat
menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang
terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu
dan bayinya.
Deontologi
Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip
tersebut antara lain autonomy, informed consent, alokasi sumber-
sumber, dan euthanasia.

Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian:

Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu
berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa
dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri, memilih
dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh
orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap
seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan
bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan
kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek profesional
merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam
membuat keputusan tentang perawatan dirinya.
Berbuat baik (Beneficience)
Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan,
memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan
kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang
lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan, terjadi konflik
antara prinsip ini dengan otonomi.
Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap
orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan
kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika
perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh
kualitas pelayanan kesehatan.
Tidak merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik
dan psikologis pada klien.
Kejujuran (Veracity)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan
oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada
setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip
veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan
kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan
objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang
ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani
perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument
mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan
kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan
paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki
otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh
tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun
hubungan saling percaya.
Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan
komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan
menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan,
adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang
dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode
etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah
untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan
kesehatan dan meminimalkan penderitaan.
Karahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus
dijaga privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen
catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan
klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut
kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi
tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman atau
keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.
Akuntabilitas (Accountability)
 Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang
profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa
terkecuali.

2.7. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi

Kelebihan
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu
informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak
perlu dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
Kekurangan :
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada ”checklist”
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada
Pencatatan rutin sering diabaikan
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian

2.8. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system)

KEUNTUNGAN FOCUS, YAITU:

1.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi

data, tindakan dan respon

2.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi

3.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data

dan menarik kesimpulan.

KERUGIAN FOCUS, YAITU:

1.Pencatatan Action dpt membingungkan, khususnya tindakan yg akan atau telah
dilakukan

2.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan

BAB III
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN
Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan
otonomi, berbuat baik, keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati
janji, kerahasiaan, akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi
keperawatan sesuai standard dan etik keperawatan.

3.2. SARAN
Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek
pada kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum
dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.
 DAFTAR PUSTAKA

http://kesehatanstikes27.wordpress.com/2011/01/20/cbe/

http://jecristmyliv.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasi-
keperawatan.html

http://jecristmyliv.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasi-
keperawatan.html

http://bundanyra.wordpress.com/2010/08/18/dk/

http://nenesekaandriyana.blogspot.com/2011/10/model-dokumentasi-
keperawatan.html

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

http://soleh-ku.blogspot.com/2011/05/makalah-model-
pendokumentasian-asuhan.html