Cara Menghilangkan Jerawat

Blog Seputar Cara Menghilangkan Jerawat, Cara Menghilangkan Bekas Jerawat, Cara
Menghilangkan Jerawat Secara Alami, Cara Menghilangkan Komedo, Cara Memutihkan Wajah
,Cara Memutihkan Kulit, Cara Memutihkan Gigi, Cara Manfaat Daun Sirsak , Artikel Kesehatan
, Makalah Kesehatan, Tips Kesehataan, Skripsi Kesehatan, manfaat dan Khasiat Daun, contoh
surat.Contoh makalah

Search..

Home
Cara Menghilangkan Jerawat
Cara Menghilangkan Bekas Jerawat
Cara Menghilangkan Jerawat Secara Alami
Cara menghilangkan Komedo
Manfaat Tumbuhan
Tips Kesehatan
Artikel Kesehatan
Makalah Kesehatan

Home Makalah Kesehatan Keperawatan MAKALAH DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN PENGKAJIAN

MAKALAH DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN PENGKAJIAN
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan penyusun kesehatan
jasmani dan rohani karena dengan rahmat-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Makalah yang
berjudul Kongjungtivitis. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
DOKUMENTASI

Makalah ini disusun agar pembaca dapat mengetahui tantang Proses Dokumentsi
Pengkajian. Makalah ini disajikan berdasarkan pengamatan dan berbagai sumber referensi.
Dalam menyelesaikan makalah ini penyusun mengalami banyak hambatan dari segi pengetahuan
dan informasi.

Penyusun menyadari bahwa dalam makalah ini banyak kekurangan, hal ini di karenakan
keterbatasan pengetahuan yang dimiliki. Maka dari itu penyusun mengharapkan adanya kritik
dan saran yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Tasikmalaya April 2015

Penulis

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Pengkajian meliputi pengumpulan meliputi informasi tentang kebutuhan pasien untuk

mengidentifikasi diagnose keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan. Masalah,
potensi cidera, potensi perawatan diri sendirisetelah pemulangan, dan kebutuhan penyuluhan
pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama untuk pengkajian. Berbagai format untuk
pengkajian masuk telah digunakan untuk menyusun dan mendokumentasiakan proses
pengkajian. Pengkajian ulang terhadap informasi yang penting dilakukan pada waktu yang tepat,
menunjukan penggunaan proses keperawatn.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah dengan maksud agar pembaca dapat memahami dan
mempelajari mengenai :

1. Arti pendokumentasian

2. Metode pendokumentasian

3. Tujuan pendokumentasian

4. Jenis pendokumentasian

5. Metode pendokumentasian pengkajian

C. Ruang Lingkup

Makalah membahas mengenai komponen pendokumentasian keperawatan, tujuan

pendokumentasian keperawatan, manfaat dokumentasi keperawatan, pendokumentasian
pengkajian, jenis dokumentasi pengkajian.

D. Metode Penulisan

Metodologi yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah metode kepustakaandari
internet dan buku.

E. Sistematika Penulisan

Agar pembahasan laporan ini lebih teratur dan sistematis maka penyusunan pun disususun
dengan segala kemudahan sehingga memberikan pemahaman yang efesien mungkin, adapun
penyusunanya :

BAB 1 pendahuluan: tujuan penulisan, ruanglingkup, metode penelitian, sistematika penulisan.

BAB II pembahasan : komponen model pendokumentasian keperawatan, tujuan utama

dokumentasi, manfaat pentingnya dokumentasi keperawatan, dokumentasi pengkajian.

BAB II penutup: kesimpulan dan saran.

BAB II

PEMBAHASAN

A. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

a. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan

kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat

b .Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

c. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar

dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2.dokumentasi
untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5.Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan
tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

D. PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses
keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status
kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

1. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Tujuan pengumpulan data

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

Untuk menilai keadaan kesehatan klien

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

3. Karakteristik data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien
tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi
berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

4. Informasi yang diperlukan

Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien
5. Sumber data

Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

6. Jenis data

a. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.

b. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

7. Cara pengumpulan data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan
atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan
fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan
studi dokumentasi.

8. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan

masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung
untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain
itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi
dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Fokus wawancara adalah klien

Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya

Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
 Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

Tidak bersifat menggurui

Memperhatikan pesan yang disampaikan

Mengurangi hambatan-hambatan

Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

Menghindari adanya interupsi

Mendengarkan penuh dengan perasaan

Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :

Pandangan atau pendapat yang berbeda

Penampilan klien berbeda
Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
Perawat merasa terburu-buru
Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;
 Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
Kurangnya privacy
Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex :

Anda setuju bukan?

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

9. Pengamatan / observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
10. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

a Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll

b. Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

c. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.

d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

11. Analisis data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1. Anatomi fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi parasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah

yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3. Membandingkan dengan standart

4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

12. Prioritas masalah

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi
bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam
menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama
manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

E. HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

F. FOKUS PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan
pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

Jaga kerahasiaan
Sebutkan nama
Jelaskan tujuan wawancara
Jaga kontak mata
Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?

 Pergunakan panca indera
Tunjukkan penampilan yang baik
Tunjukkan sikap yang baik
Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?

Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
Jangan memulai pertanyaan pribadi
Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

Jadilah pendengar yang aktif

Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
Bersabarlah jika klien `blocking`
Berikan perhatian yang penuh
Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

G. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:

1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakit

Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien

Riwayat pengotan

Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian

 Pendekatan : mayor body sistem

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

diatas) 4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi. 5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6.Jelaskan oervasi dan
temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya 7.Ikuti aturan atauran atau prosedur
yang dipakai dan disepakati instansi 8.Tuliskan ecara jelas dan singkat

H. JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

Jenis penggunaan penjelasan format

1.General survey

2.Pola fungsi kesehatan

3.ROS (review of body system)

Untuk menentukan keadaan klien secara umum

Untuk menentukan respon individu :

fisik, psikososial, spirituan dan budaya Untuk menenetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji
status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
tubuh dan bicara klien:

Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung,
mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal,
genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.

I. MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

Pola sehat sejahtera yang dirasakan

Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisi metabolik

Pola makan biasa dan masukan cairan

Tipe makanan dan cairan
Peningkatan / penurunan berat badan
Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

Defekasi, berkemih
Penggunaan alat bantu
Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitas latihan

Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

Pola tidur istirahat dalam 24 jam

Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori

Penglihatan, perasa, pembau

Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7. Pola persepsi-konsep diri

Sikap klien mengenai dirinya

Persepsi klien tentang kemampuannya
Pola emosional
Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab

Persepsi klien tantang pola hubungan

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksual reproduksi

Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

Kemampuan mengendalian stress

Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

Nilai, tujuan dan keyakinan

Spiritual
Konflik

MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik

Aktivitas dan istirahat

Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan suhu
Pengaturan sistem endokrin

2. Konsep diri

3. Fungsi peran

4. Interdependent

MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6. Sosial

7. Pencegahan

8. Promosi

DOENGOES (1993) :

1. Aktivitas / istirahat

2. Sirkulasi

3. Integritas ego

4. Eliminasi

5. Makanan dan cairan

6. Hygiene

7. Neurosensori

8. Nyeri / ketidaknyamanan

9. Pernafasan

10. Keamanan

11. Seksualitas

12. Interaksi sosial

13. Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2. Berkomunikasi : verbal non verbal

3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar /

emosional

5. Mengetahui : mengenal memahami

6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi

dengan benda, orang atau tempat

Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna

BAB II

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk
memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik

B. Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:

1. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan makalah

ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode pendokumentasian
pengkajian.

2. Bagi pembaca agar memperbaiki segala kekurangan yang terdapat pada makalah ini,
sehingga makalah ini dapat terbit dengan kondisi yang lebih baik.
Share on : Facebook Twitter Google+ Lintasme

Related Posts :
 Asuhan Keperawatan Labio Palatoshcizis (Bibir Sumbing) Asuhan
Keperawatan Labio Palatoshcizis (Bibir Sumbing) A. Pengertian Labio palatoshcizis
a

MAKALAH KESEHATAN PENGERTIAN PERASAAN PSIKOLOG

DALAM KEPERAWATAAN BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Psikologi
adalah ilmu pengetahuan yang mempelaja

CONTOH MAKALAH KEPERAWATAN STRATEGI PENCAPAIAN

KESEHATAN MENTAL UNTUK MASA TUA YANG SUKSES MAKALAH
KEPERAWATAN Strategi Pencapaian Kesehatan Mental Untuk Masa Tua yang Sukses

MAKALAH ANAK HIDROSEFALUS|ASUHAN

KEPERAWATAN|Patofisiologi dan PatogenesisBAB 1PENDAHULUANI.I Latar
BelakangHidrosefalus adalah penumpukan CSS sehingga menekan jaringan otak.

MAKALAH KEPERAWATAN JIWA|PENGERTIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA BAB I PENDAHULUAN I.I Latar belakang Keperawatan
merupakan kebutuhan pokok manusia sebaga

Newer Post Older Post Home

Artikel Favorit

Jual Masker Kefir | Toner Kefir| Cream Kefir| Susu Kefir | kefir Whey | Lulur Kefir |
AG+(Ionic Silver Water
Cara Menghilangkan Jerawat dan Bekasnya Secara Alami
Cara Menghilangkan Komedo Secara Alami dan Ampuh
Cara Mengobati Sariawan Dengan Cepat Tepat dan Efektif Secara Alami
Cara Menyembuhkan Sakit Gigi Secara Alami Dengan Cepat
Farmasi Danman Girii
Cara Mengecilkan Perut Buncit Secara Alami
Cara Memutihkan Wajah Secara Alami
Cara Memutihkan Kulit Secara Alami
Cara Memutihkan Gigi Secara Alami

Info Menarik
 Manfaat Daun Singkong untuk Kesehatan | Artikel Kesehatan
Manfaat Wortel Bagi Kesehatan
Manfaat Daun Sirsak Bagi Kesehatan | Artikel Kesehatan
CONTOH SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER
Manfaat Tomat Bagi Kesehatan
Manfaat Daun Anggur Bagi Kesehatan
Makalah Konsep Kebidanan Komunitas

Entri Populer
CONTOH MAKALAH EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
CONTOH MAKALAH PENGERTIAN DAN MANFAAT OLAHRAGA
CONTOH MAKALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
CONTOH MAKALAH BAHAYA ASAP ROKOK BAGI KESEHATAN
CONTOH MAKALAH KEPERAWATAN KONSEP TEORI DAN MODEL
KEPERAWATAN
CONTOH MAKALAH KEBIDANAN TENTANG KB (Keluarga Berencana) |
KONTRASEPSI PIL
CONTOH MAKALAH LANDASAN PSIKOLOGI PENDIDIKAN|Pengertian landasan
Psikologi pendidikan|
CONTOH MAKALAH KESEHATAN TENTANG MULUT DAN GIGI | GIGI
BERLUBANG (CARIES )
CONTOH MAKALAH KEBIDANAN TENTANG PERAN FUNGSI BIDAN
CONTOH MAKALAH KESEHATAN TENTANG JANTUNG|FAKULTAS
KESEHATAN

Labels

Artikel Kesehatan Materi Kesehatan Manfaat Tumbuhan tips kesehatan makalah kesehatan
Makalah Kesehatan Keperawatan Makalah Kesehatan Farmasi PSIKOLOGI Makalah Kesehatan
Kebidanan Sejarah Kesehatan Contoh Surat Kesehatan Contoh format kesehatan Asuhan
Kebidanan PROPOSAL Surat Permohonan Cara Menghilangkan Jerawat Cara Menghilangkan
Komedo Sosial-Budaya Contoh kesehatan Kebidanan Farmasi Masker Kefir
Copyright 2015 : Cara Menghilangkan Jerawat
Design Template by Maha Templates