By : Ns.Dewi Narullita, S.Kep, M.

Kep
 Suatu dokumen atau catatan yg berisi data tentang keadaan
pasien yg dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya akan tetapi
juga dilihat dari jenis, kualitas, dan kuantitas dari layanan yg
telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Ali, 2010).
 Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan dan evaluasi
terhadap klien (Nursalam, 2010).
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
 Bukti kualitas askep
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertangggungawaban kepada klien
 Informasi terhadap perlindungan individu
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
 Sumber informasi statistik u/ standar dan riset keperawatan
 Pengurangan biaya informasi
 Sumber informasi u/ data yang harus dimasukkan
 Komunasi konsep resiko askep
 Informasi u/ peserta didik keperawatan
 Persepsi hak klien
 Dokumentasi u/ tenaga profesional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi klien
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehtan di masa yang akan datang
Secara Umum :
Menghindari kesalahan, tumpang-tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam askep.
Terbinanya koordinasi yang baik & dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif.
Meningkatkan efesiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
Terjaminnya kualitas askep.
Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan
penyusunan/penyempurnaan standar askep.
Melindungu klien dari tindakan malpraktik.
 Bernilai Hukum
 Kualitas Pelayanan
 Sebagai alat komunikasi
 Terhadap keuangan
 Terhadap pendidikan
 Terhadap penelitian
 Untuk akreditasi
 Keterampilan Berkomunikasi
Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan :
Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat
Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan profesi kesehatan lain
Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu yang kreatif.
Keterampilan Mendokumentasikan
Cara pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :
Menggunakan standar terminologi
Mengumpulkan & mendokumentasikan data yg bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur
dalam catatan yg permanen.
Menegakkan & mendokumentasikan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi & analisis
data yg akurat
Mendokumentasikan rencana askep
Mendokumentasikan tindakan keperawatan (termasuk penkes) secara akurat, lengkap & sesuai
urutan waktu
Mendokumentasikan evaluasi sesuai dengan waktunya
Merevisi rencana askep sesuai hasil evaluasi
 Standar Dokumentasi
 Ukuran/model yg merupakan pernyataan kualitas & kuantitas dokumentasi yg
dipertimbangkan dengan baik dalam suatu situasi tertentu.
 Standar dokumentasi keperawatan meliputi :
 Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yg telah ditetapkan oleh
profesi keperawatan ataupun pemerintah
 Standar profesi keperawatan yg dituliskan dalam catatan kesehatan.
 Peraturan tentang praktik keperawatan yg dapat dilihat pada cacatan
pelayanan kesehatan.
 Pedoman akreditasi yg harus diikuti.
 KARAKTERISTIK STANDAR
DOKUMENTASI DARI SUDUT
PANDANG PERAWAT
 Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban profesional
 Meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan
 Memberikan kriteria hasil yg dapat mengevaluasi asuhan keperawatan
 Memberikan kerangka kerja dalam pendekatan secara sistematis terhadap pengambilan
keputusan dan praktik keperawatan.
 KARAKTERISTIK STANDAR
DOKUMENTASI DILIHAT DARI
SUDUT PANDANG KLIEN
 Memberitahukan klien tentang ide-ide mengenai : tanggung-jawab terhadap kualitas askep.
 Meningkatkan kepuasan klien.
 Merefleksikan hak pasien.
 Memberikan batasan kepada klien tentang model pelayanan askep.
 Penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien itu sendiri.
 Catatan tentang informasi/data penting klien
 Riwayat kesehatan klien, termasuk masalah yang sedang terjadi dan status kesehatan selanjutnya
 Data klien yang akurat dan tercatat/didokumentasikan dengan benar
 Keadaan/respons klien dan masalah yang aktual maupun potensial
 Tujuan dan rencana keperawatan sekarang & yang dimodifikasi
 Tindakan keperawaran, pengobatan, dan pendidikan kesehatan yang diberikan kepada klien dan
keluarga
 Evaluasi perkembangan klien
 Menginformasikan antara perawat dan anggota tim kesehatan yang lain tentang apa yang telah
terjadi pada klien.
 Menunjukkan adanya pengambilan keputusan dari perawat.
 Memperhatikan aspek keakuratan data, ringkas (brevity), mudah dibaca (legibility), tepat sasaran, jelas &
lengkap.
 Mencakup semua respons klien/keluarga terhadap kesehatannya, yang ditulis secara benar & objektif (bukan
penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian-evaluasi.
 Dimulai dengan data dasar (kemampuan pertama) kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
 Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta, bukan
pensil), menggunakan istilah yang baku pada institusi.
 Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai
dengan keunikannya.
 Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi u/ kepentingan kelompok/individu tertentu.
 Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta
diberi tanda tangan/paraf yang memperbaiki.
 Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru, atau
adanya respons klien terhadap bimbingan perawat.
 Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis keperawatan,
intervensi, impelementasi, & evaluasi)
 Setiap dokumentasi harus mencamtumkan identitas pencatat (nama, waktu, tanda tangan, dll)
HAL-HAL YANG PERLU
DIPERHATIKAN
 Gerakan praktik keperawatan  Coding dan klasifikasi
 Cakupan praktik keperawatann  Sistem pembayaran
 Askep sesuai berat ringannya penyakit  Peralatan medis
 Data statistik keperawatan  Asuransi kesehatan
 Skilled Nursing  Resiko tindakan
 Konsumen
 Biaya
 Kualitas assurance : kendali mutu
 Kontrol akreditasi