Dokumentasi Keperawatan

Herliawati
2022
Question :
1. Mengapa perlu di dokumentasikan
2. Apa saja yang di dokumentasikan
3. Sumber data informasi
3. Siapa yang men dokumentasikan
4. Kapan men dokumentasikan
5. Menggunakan apa dokumentasi
6. Dicatat di mana hasil dokumentasi
A. Definisi Dokumentasi
a. Proses pengumpulan, pemilihan, pengolahan,
dan penyimpanan informasi di bidang
pengetahuan
b.Pemberian atau pengumpulan bukti dari
keterangan seperti gambar, kutipan,
guntingan koran, dan bahan referensi lain

Informasi menghasilkan data dan bukti yang

akurat
B. Definis Dokumentasi Keperawatan

Pencatatan dan penyimpanan semua

data yang diperlukan dalam proses
keperawatan yang telah dilakukan dari
tahap pengkajian sampai evaluasi pada
pasien
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

a. Mengidentifikasi kondisi dan keadaan pasien

b. Mengidentifikasi kebutuhan pasien
c. Menonitor perkembangan pasien
d. Mengevaluasi pencapaian asuhan
keperawatan kepada pasien
D. Manfaat
1.Legalitas hukum
2.Kualitas pelayanan
3.Komunikasi antar tim
4.Keuangan
5.Pendidikan
6.Penelitian
7.Penilaian akreditasi rumah sakit
E. Sumber Dokumentasi
1. Pasien
2. Lingkungan : keluarga,tim kes, teman

F. Petugas Dokumentasi Keperawatan

Perawat pada tiap level dengan pencatatan
masing-masing
G. Pencatatan / dokumentasi
Di catat dalam file khusus masing-masing pasien

1. Tidak menghapus dengan tipe-x, jika ada yang salah

dicoret dan di paraf
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin Catat
hanya fakta secara akurat dan reliabel
4. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
5. Semua catatan harus dapat dibaca
6. Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan
TTD
H. Model Dokumentasi Keperawatan

1. Source Oriented Record (SOR)

• Berorientasi terhadap sumber informasi yang
diperoleh dari catatan atau sumber informasi
pencatatan dari orang lain
• Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan
dari seluruh anggota tim kesehatan untuk
kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan
dokumentasi pencatatan ini nantinya akan
digunakan oleh masing-masing anggota tim
kesehatan.
H. Model Dokumentasi Keperawatan

• Ex : Setiap anggota tim kesehatan yang terdiri

dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi
dan lainnya membuat catatan terhadap
tindakan keperawatan pada pasien

• Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan

keperawatan akan dibuat oleh perawat, catatan
bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi
akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi
akan dibuat oleh fisioterapi
H. Model Dokumentasi Keperawatan

Komponen dalam model dokumentasi SOR

• Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
• Lembar instruksi dokter.
• Lembar mengenai riwayat penyakit atau
medis.
• Catatan perawat.
• Catatan dan laporan khusus
H. Model Dokumentasi Keperawatan

2. Problem Oriented Record (POR)

• Pencatatab berorientasi pada masalah klien
• Format yang digunakan untuk mempermudah proses
dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua petugas atau
anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar
masalah

Komponen dalam Model Dokumentasi POR

• Data dasar : tentang semua informasi mengenai klien.
• Daftar masalah : mengenai hasil analisis terhadap perubahan
data.
H. Model Dokumentasi Keperawatan

3. Charting By Exception (CBE)

• Pencatatan naratif dari hasil pengkajian yang
menyimpang berdasarkan data normal.
• Menghemat waktu karena hanya fokus
terhadap data terpenting, pencarian data yang
mudah, proses pencatatan bisa secara langsung
ketika memberikan asuhan keperawatan,
pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif
antar tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.
H. Model Dokumentasi Keperawatan

Komponen dalam Model CBE

• Lambar alur atau flowsheet.
• Pencatatan dilakukan berdasarkan standar
praktik.
• Format dokumentasi mudah untuk
dijangkau.
• Biasanya diletakkan di tempat tidur pasien.
H. Model Dokumentasi Keperawatan

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

• Pencatatan berorientasi pada proses keperawatan
serta diagnosa keperawatan. Pendekatan
menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat
tepat untuk diberikan pada asuhan keperawatan
primer.
• Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat
kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh, dan
setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya
akan dilakukan oleh Perawat Associate (PA).
H. Model Dokumentasi Keperawatan

5. Process Oriented System (POS)

• Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut
dengan FOKUS adalah model dokumentasi berorientasi
pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan
data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai
dengan kondisi klien.
• Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini
menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action,
Response).
• Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
• Action. Tindakan keperawatan segera.
• Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan
H. Model Dokumentasi Keperawatan

6. Core Documentations
• Penulisan dalam pencatatan model
dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation).
• Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
• Action. Tindakan keperawatan segera.
• Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap
tindakan yang diberikan.
•
Kesimpulan :
1.Dokumentasikan semua yang dikerjakan
2.Sesuai format dalam setiap tahap proses
keperawatan :
a. pengkajian
b. diagnosa keperawatan
c. perencanaan : intervensi, tujuan,
rasionalisasi, impementasi
evaluasi
3. Tulis yang di kerjakan jangan tulis yang
tidak dikerjakan