TEKNIK DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN TATARAN KLINIK

KEPERAWATAN
BY Darmi Arda, S.Kep., Ns., M.Ke
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
 NARATIF
 FLOW SHEET
 CHECKLIST
1. NARATIF
 Merupakan pencatatan tradisional dan
bertahan paling lama serta merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel
 Sumber atau asal dokumentasi dpt dr siapa

saja
 Cara penulisan sesuai dg urutan kejadian

atau kronologis
Keuntungan naratif
 Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian
dari asuhan/tindakan yang dilakukan
 Memberi kebebasan kepada staff

kesehatan/keperawtan untuk mencatat

menurut gaya yang disukainya
 Format menyederhanakan proses dalam

mencatat masalah, kejadian perubahan,

intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan naratif
 Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca
seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
 Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat
masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada
mengupasnya secara mendalam
 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh
 Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien
 Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat
pada tempat yang sama
 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
2. Flow sheet/grafik
 Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat
 Merupakan cara paling efisien dan tercepat untuk

mencatat informasi
 Tenaga kesehatan akan mudah mengetahui keadaan

pasien hanya dengan melihat grafik

 Biasa digunakan di UGD (data fisiologis)
3. Cheklist
 Suatu format pengkajian yang sudah dibuat
dengan pertimbang-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya
tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang.
 Jika harus mengisi angka itupun sangat

ringkas misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan cheklist :

 Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

 Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak
terputus-putus
 Mudah dalam mencari informasi per item
pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

 Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai

yang kita inginkan

 Harus mengikuti alur dalam pengisian

flowsheet dan checklist.

Teknik pencatatan
 Ditulis dg tinta, dpt dibaca dg jelas, bila terjadi
kesalahan jangan hapus ttpi dicoret, tulis
perbaikan diatasnya serta beri ttd yg merevisi
 Menulis nm klien dan tanggal pd setiap lembaran
catatan perawatan
 Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya
 Mencatat dg tepat bagaimana, bilamana dan
dimana tindakan dilakukan, apa respon klien
 Selalu menandatangani dan menuliskan nama
jelas setelah menuliskan pada catatan tentang
suatu kegiatan
 Membedakan observasi dan interpretasi
Lanjut...
 Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda
tangan jika tidak ada yg perlu ditulis
 Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati
 Hindari kata-kata yg tdk dpt ditukar : normal,
baik, jelek, negatif, karena setiap pembaca
akan memberi nilai yg berbeda
 Merupakan penulisan objektif dari klien,
bersumber dr apa yg dilihat, didenger, dicium
dan dirasakan danbukan merupakan
persepsi/kesimpulan perawat
 Jenis – jenis pencatatan
 Ada dua jenis :
1. Catatan pasien secara tradisoinal
 Catatan pasen secara tradisional merupakan
catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri.
 Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim
kesehatan lainnya.
 Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan
catatan perkembangan.
 Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.
Lanjutan...
 Sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien.
 Catatan tradisional umumnya mempunyai
enam bagian, yaitu : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. catatan beroreintasi pada masalah
 Pencatatan yang berorientasi pada masalah

berfokus pada masalah yang sedang dialami

pasen.
 Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh

dr. Lawrence Weed dari USA, dimana

dikembangkan satu sistem pencatatan dan
pelaporan dengan penekanan pada pasien
tentang segala permasalahannya.
 Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan

nama “Problem Oriented Method”.

Lanjutann...
 Problem Oriented Method (POR) merupakan
suatu alat yang efektif untuk membantu tim
kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah
pasen, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasen. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat
suatu format yang baku.
 Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini
dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari 4
bagian :
 Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit   akan berbeda dengan
unit bedah.
 Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.

Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala,

kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,
masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan
bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
Lanjutan...
 Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.
Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan
pasen.
 Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan.

Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk,
antara lain :                                                                                   
1. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk
mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya
pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
2. Catatan secara Naratif (Notes)

3. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

 Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan

pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak

lanjut yang dibutuhkan
SELESAI.....