Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak

Nama Mahasiswa : Indriani

Tempat Praktek : Ruang perawatan Anak melati / Lili 4A

Tanggal Praktek : 26-01 Juli 2023

I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan : An.N
2. Tempat tgl lahir : 21/03/2016
3. usia : 8 Tahun
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan : SD
6. Agama : Islam
7. Alamat : Jl.Mannuruki Pajjaiang
8. Tgl masuk : Senin, 26 Juni 2023

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn.B
b. U s i a : 47 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Wiraswasta

2. Ibu
a. N a m a : Ny.S
b. U s i a : 46 Tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT/Dari Suami

6
 C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 Muh.ihsan 19 Tahun Saudara Kandung Tak ada masalah

2 Salwa humaerah 16 Tahun Saudara Kandung Tak ada masalah

3 Muh.ikram 13 Tahun Saudara Kandung Tak ada masalah

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

ibu pasien mengatakan anak nya di tabrak motor saat anak nya mau melintasi jalan raya, dan ada
luka gores di bagian telinga kanan , memar di pingang bagian kiri.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat KeluhanUtama :
- Terdapat luka gores di bagian telinga kanan , memar di pingang bagian kiri.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

- Ibu pasien mengatakan anak nya sering merasa nyeri di bagian luka yaitu kepala dan leher
- Ibu pasien mengatakan terdapat luka goresan di bagian telinga kanan dan terdapat balutan
- Ibu pasien mengatakan anak nya kurang napsu makan dan tidak menghabiskan makannya
,hanya menghabiskan 5-6 sendok makan saja

C. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :
Ibu pasien mengatakan, dan tidak memiliki riwayat penyakit
2. Intranatal :
Ibu pasien mengatakan melahirkan secara spontan/normal dan bayi langsung menangis
3. Postnatal :
Ibu pasien mengatakan setelah persalinan anak diberikan salep mata, suntik Vit K
1mg/IM dan mendapat imunisasi Hb0.

D. Riwayat Kesehatan Lalu.

 Penyakit waktu kecil : Tidak ada
 dirawat dirumah sakit : sebelumnya tidak pernah di rawat di RS
 Kecelakaan yang pernah dialami : baru mengalami kecelakaan di tabrak motor saat ingin
melintas jalan
 Pernah dioperasi : Tidak pernah
 Alergi : makanan (telut)
 Konsumsi obat-obatan bebas : sebelumya tidak ada
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Sama dengan saudara
 Informasi relevan : tidak ada

6
 E. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

G1

G2

G3

Keterangan Gambar Keterangan Generasi

Laki-laki
G1 : kakek dari bapak pasien telah meninggal dan nenek dari
bapak pasien masih ada sedangkan kekek dan nenek dari ibu
Perempuan pasien sudah meninggal.

Garis pernikahan G2 : bapak pasien adalah anak ke 6 dari 7 bersaudara sedangkan

ibu pasien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara

Garis ketirunan
G3 : pasien anak terakhir dari 3 bersaudara yang mengalami
kecelakaan lalu lintas dan sekarang di rawat RSUP Tajuddin
Garis satu rumah Chalid

Meninggal

Pasien

6
IV. Riwayat Sosial
 Yang mengasuh : ibu kandung pasien
 Hubungan dengan anggota keluarga : sangat baik
 Hubungan dengan teman sebaya : sangat baik
 Pembawaan secara umum : seperti anak pada umumnya
 Lingkungan rumah : pasien sering di ajak jalan oleh temannya

V. Kebutuhan dasar
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan 1. Napsu makan kurang 1. Napsu makan kurang

2. Menu makan 2. Nasi , sayur, telur, buah 2. Nasi , sayur, buah, ikan
3. Frekuensi makan 3. Menghabiskan makan 3. ¼ piring atau 5-6 sendok
4. Makanan yang disukai dan sesekali hanya makan kecil
5. Makanan pantangan menghabiskan ½ 4. Telur
6. Pembatasan pola makan piring 5. Telur
7. Cara makan
4. Telur 6. Tidak menghabiskan makan
8. Ritual saat makan
5. Telur 7. Lambat
6. Tidak menghabiskan 8. Main HP
makan
7. Lambat
8. Main HP

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman 1. Air putih 1. Air putih

2. Frekuensi minum 2. Selalu 2. Selalu
3. Kebutuhan cairan 3. 6 gelas atau 1,500 3. 6 gelas atau 1,500
4. Cara pemenuhan mL/hari mL/hari
4. Mencari sendiri 4. Meminta

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Tempat pembuangan a. Anus a. Anus

b. Frekuensi (waktu) b. 2x sehari b. Belum BAB
c. Konsistensi c. Tidak c. Tidak
d. Kesulitan d. Tidak d. Tidak
e. Obat pencahar e. Tidak e. Tidak

6
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jam tidur a. Jam tidur a. Jam tidur

- Siang - Siang tidak - Siang tidak tidur
- Malam tidur - Malam 8 jam
b. Pola tidur - Malam 8 jam b. Pola tidur baik
c. Kebiasaan sebelum b. Pola tidur baik c. Main HP
tidur
c. Main HP d. Tidak kesulitan tidur
d. Kesulitan tidur
d. Tidak kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi 1. Mandi dengan cara 1. belum pernah mandi

- Cara mengosok badan, selama masuk RS
- Frekuensi frekuensi 2 x sehari , 2. belum pernah keramas
- Alat mandi alat mandi yaitu sabun,
odol, sikat gigi dan selama masuk RS
2. Cuci rambut 3. belum pernah gunting
sampo
- Frekuensi
2. cara cuci rambut kuku selama masuk RS
- Cara dengan mengosok di 4. belum pernah gosok gigi
area kepala di lakukan selama masuk RS
3. Gunting kuku 3x dalam seminggu
- Frekuensi 3. memotong kuku
dengan pendek setiap
- Cara 1x dalam seminggu
4. gosok gigi dengan odol
4. Gosok gigi
selama 1x pagi dan
- Frekuensi dan cara
malam

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan sehari-hari a. Pergi mengaji, bermain a. Berbaring di tempat tidur

b. Pengaturan jadwal harian bersama teman b. Makan, minum, pemberian
c. Penggunaan alat Bantu b. Tidak ada obat ,terpasang infus
d. aktifitas c. Tidak menggunakan c. Di bantu orang tua untuk di
e. Kesulitan pergerakan tubuh alat bantu bawakan tiang infus ke WC
d. Bermain d. Tidak ada
e. Tidak e. Bergerak lambat dan bias
melakukan aktifitas yang
ringan

6
 G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Perasaan saat sekolah a. Senang dan gembira a. Lemah dan lesu

b. Waktu luang b. Bermain bersama b. Berbaring di tempat tidur
c. Perasaan setelah bermain teman c. Tidak bias bermain
d. Waktu senggang klg c. Bahagia dan senag dengan teman
e. Kegiatan hari libur d. Nonton TV d. Ditemani ibu dan bapak
e. Rekreasi bersama di RS
keluarga ke tempat e. Di RS Tajuddin Chalid
wisata permandian
VI. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa medis : Vulnus laceratum

2. Tindakan operasi : Tidak ada

3. Status nutrisi : ibu pasien mengatakan anaknya tidak napsu makan dan hanya menghabiskan

5-6 sendok makan.

4. Status cairan : ibu pasien mengatakan anaknya minun air sebanyak 6 gelas atau 1,500 mL/hari

5. Obat-obatan :

- Terpasang infus RL 16 tpm

- Pemberian paracetamol 160 mg/6 jam

6. Aktivitas : Main HP hanya di lakukan di tempat tidur dan di bantu dibawakan tiang infus ke

WC oleh orang tua.

7. Tindakan keperawatan : sesuai intervensi keperawatan yang dilakukan

8. Hasil laboratorium :

a. Hasil pemerisaan laboratorium patologi klinik

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
lengkap
Darah rutin
WBC H 17.6 10^3/ul 4.5 -13.5
RBC 4.95 10^6/ul 4.00 – 5.40
HB 12.5 g/dl 12.0 - 15.0

6
HCT 37.1 % 35.0 - 49.0
MCV L 74.9 fL 80.0 - 94.0
MCH L 25.3 Pg 26.0 – 32.0
MCHC 33.7 g/L 32.0 – 36.0
PLT H 611 10^3/ul 150 – 400
RDW-SD H 37.0 fL 11.5 – 14.5
-CV 13.5 % 10.0 – 15.0
PDW L 7.2 fL 10.0 – 18.0
MPV L 7.7 fL 9.0 – 13.0
P-LCR L 7.4 % 13.0 – 43.0
PCT H 0.47 % 0.17-0.35
Hitung jenis
Neutrofil H 55.2 % 32 - 52
Limfosit 38.1 % 23.0 – 53.0
Monosit 4.7 % 2. 0 – 11.0
Eosinofil 1.8 % 1.0 – 4.0
Basofil 0.2 % 0–2
NLR 1.4 %

b. Hasil pemeriksaan radiologi

- Nama tindakan : foto lumbal AP/Lat
- Diagnosa : Vulnus laceratum + nsusp trauma
- Hasil pemeriksaan :
1. Alignment vertebra lumbosacralis baik, tidak tampak listhesis
2. Tidak tampak fraktur dan infeksi
3. Discus intervertebralis baik
4. Mineralisasi tulang baik
5. Soft tissue baik
- Kesan : tidak tampak kelainan radiologikpada fotosaat ini

b. Hasil pemeriksaan radiologi

- Nama tindakan : foto kepala (skull) AP + Lateral
- Diagnosa : Vulnus laceratum + nsusp trauma
- Hasil pemeriksaan :
1. Foto asimetris
2. Outline os calvaria intak, tabula externa/interna dan diploe intak
3. SPN dan ossa maxillofacial intak

6
 4. TMJ kesan baik
5. Mineralisasi tulang baik
6. Soft tissue swelling minimal
- Kesan : tidak tampak fraktur dan dislokasi kecuali soft tissue swelling minimal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : compos mentis karena pasien sadar dan mengerti apa yang di katakana
ibunya

TB/BB (persentil) : 108 cm / 16 kg

Lingkar kepala :-

Mata : Mata kanan dan kiri simetris, sklera baik, konjungtiva ananemis, reflex
pupil ada, refleks berkedip ada (anak dalam keadaan lemah), kornea bersih.

Hidung : Bentuk hidung normal, tidak terdapat sekret, tidak terdapat polip, dan tidak
terjadi perdarahan hidung (epistaksis).

Mulut : Mukosa bibir kering dan kuning, tidak ada sianosis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar thyroid.

Telinga : Telinga sebelah kanan terdapat luka goresan dan di balut perban karena
KLL , dan telinga sebelah kiri tidak ada luka

Dada : Bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris kanan dan kiri,
tidak terdapat retraksi dada.

Jantung : Irama jantung regular

Paru-paru : Tidak terdapat otot bantu pernapasan

Perut : tidak nampak buncit dan kembung

Punggung : Punggung simetris, tidak terdapat luka

Genitalia : bersih, jenis kelamin perempuan , tidak terpasang kateter

Ekstremitas : Tidak ada sianosis, pergerakan aktiv

Kulit : terdapat luka gores di telinga sebelah kanan dan memar di pangul sebelah
kiri , terdapat balutan di telinga sebelah kanan karena sudah operasi plastik

Tanda-tanda Vital : TD : 86/53 mmHg / N : 65 x/menit / S : 36,6°C / P : 20x/menit

VII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : sudah mampu bermain dengan siapa saja, termasuk ibu, ayah,
kakak, nenek dan kakeknya, dan teman-teman sekolahnya.
2. Motorik halus : sudah mampu menggunakan alat sederhana. Seperti mengambar, melukis
3. Kognitif dan bahasa : sudah mampu berbicara dengan lancer
4. Motorik kasar : pergi mengaji, bermain dengan teman sekolah

6
VIII. Informasi Lain
- Tidak ada

IX. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di RS dan baru di rawat di RS tgl 26 juni 2023 di
RSUP Tajuddin Chalid Makassar. Ibu pasien mengatakan anak nya di tabrak motor saat anak nya
mau melintasi jalan raya, dan ada luka gores di bagian telinga kanan , memar di pingang bagian
kiri. Ibu pasien mengatakan anak nya sering merasa nyeri di bagian luka yaitu kepala dan leher,
Ibu pasien mengatakan terdapat luka goresan di bagian telinga kanan dan terdapat balutan, Ibu
pasien mengatakan anak nya kurang napsu makan dan tidak menghabiskan makannya ,hanya
menghabiskan 5-6 sendok makan saja

6
 ANALISA DATA
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A
DATA MASALAH
Data Subjektif :
- Ibu pasien mengatakan anak nya sering merasa nyeri di bagian luka
,kepala dan leher
Data Objektif :
- Nyeri
P : nyeri di bagian area luka akibat KLL
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di kepala , leher dan terdapat luka lecet di bagian telinga kanan
yang di balut kasa
S : 5 (0-10)
T : terus menerus Nyeri akut
- Tampak Merigis
- Napsu makan berubah
- TTV
TD : 86/53 mmHg
N : 65 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 °C
- Pemeriksaan penunjang :
- Foto lumbal AP/lat : tidak tampak kelainan pada foto
- Foto kepala (skull) AP+ lateral : tidak tampak kelainan pada foto
- Lab patologi klinik : HB 12,5 / WBC H17,6 /
- Terpasang infus RL 16 TPM
- Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV
Data Subjektif :
- Ibu pasien mengatakan terdapat luka lecet di bagian telinga kanan
yang di balut kasa
- Ibu pasien mengatakan terdapat memar di pingang bagian kiri.
Data Objektif :
- Kerusakan jarigan dan /atau lapisan kulit
- Nyeri
- Hematoma
- Tampak balutan di telinga kanan
- Tampak memar di area panggul kiri
- Terdapat luka lecet di telinga Gangguan integritas
- Tampak terpasang balutan kulit
- TTV
TD : 86/53 mmHg
N : 65 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 °C
- Pemeriksaan penunjang :
- Foto lumbal AP/lat : tidak tampak kelainan pada foto
- Foto kepala (skull) AP+ lateral : tidak tampak kelainan pada foto
- Lab patologi klinik : HB 12,5 / WBC H17,6 /
- Terpasang infus RL 16 TPM
- Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV
Data subjektif Risiko defisit nutrisi

6
 - Tidak napsu makan
- Tidak memnghabiskan makan
- Makan 5-6 sendok makan
Data objektif
- Pemeriksaan penunjang :
- Foto lumbal AP/lat : tidak tampak kelainan pada foto
- Foto kepala (skull) AP+ lateral : tidak tampak kelainan pada foto
- Lab patologi klinik : HB 12,5 / WBC H17,6 /
- Terpasang infus RL 16 TPM
- Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV

DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A

NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

.
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
pencedera fisik 28 Juni 2023
(trauma)

2 Gangguan
integritas kulit
berhubungan
28 Juni 2023
dengan factor
mekanis
(gesekan)
3 Risiko deficit
nutrisi 28 Juni 2023
berhubungan
dengan factor
psikologis
(keengganan
untuk makan)

6
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

D.007 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

7 dengan agen pencedera intervensi Observasi
fisik (trauma)
keperawatan 3x8
Data Subjektif : - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Ibu pasien jam, maka tingkat durasi, frekuensi, kualitas dan
mengatakan anak intensitas nyeri
nyeri menurun
nya sering merasa - Identifikasi skala nyeri
nyeri di bagian dengan kriteria - Identifikasi respon nyeri non verbal
luka ,kepala dan hasil : - Identifikasi faktor yang memperberat
leher dan memperingan nyeri
Data Objektif : 1. Keluhan - Identifikasi pengetahuan dan
- Nyeri Nyeri keyaninan tentang nyeri
P : nyeri di bagian - Identifikasi pengaruh budaya
area luka akibat menurun (5)
terhadap respon nyeri
KLL 2. Tidak - Identifikasi pengaruh nyeri pada
Q : seperti kualitas hidup.
tertusuk-tusuk tampak
- Monitor keberhasilan terapi
R : di kepala , meringis (5) komplementer yang sudah diberikan.
leher dan area luka - Monitor efek samping penggunaan
dan terdapat 3. Sikap
analgetik
balutan di telinga protektitif Terapeutik
kanan
S : 5 (0-10) (5)
- Berikan teknik nonfarmakologis
T : terus menerus untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
- Tampak Merigis TENS, hipnosis, akupresur, terapi
- Napsu makan musik, blofeedback, terapi pijat,
berubah aromaterapi, teknik imajinasi
- TTV terbimbing. kompres hangat/dingin,
TD : 86/53 mmHg terapi bermain)
N : 65 x/menit - Kontrol lingkungan yang
P : 20 x/menit memperberat rasa nyeri (mis. suhu
S : 36,6 °C ruangan, pencahayaan,
- Pemeriksaan kebisingan)
penunjang : - Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Foto lumbal AP/lat
- Pertimbangkan jenis dan sumber
: tidak tampak
nyeri dalam pemilihan strategi
kelainan pada foto
meredakan nyeri.
- Foto kepala (skull)
Edukasi
AP+ lateral : tidak
tampak kelainan - Jelaskan penyebab, periode dan
pada foto pemicu nyeri
- Lab patologi klinik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
: HB 12,5 / WBC
- Anjurkan memonitor nyeri secara
H17,6 /
mandiri
- Terpasang infus
RL 16 TPM - Anjurkan menggunakan analgetik

6
 Pemberian secara tepat
analgetik : PCT - Ajarkan teknik nonfarmakologis
160 mg/6 jam/ IV untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu.

D.012 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka

9 kulit berhubungan intervensi selama
Observasi :
dengan faktor mekanis 3x8 jam di
(gesekan) harpakan - monitor karakteristik luka
integritas kulit - monitor tanda-tanda infeksi
Data Subjektif :
dan jaringan Trapeutik :
- Ibu pasien
membaik dengan
mengatakan - lepaskan balutan dan plaster secara
terdapat luka lecet kriteria hasil : perlahan
di bagian telinga - Tidak nyeri
- cukur rambut di sekitar daerah luka,
kanan yang di
(5) jika perlu
balut kasa
- Tidak - bersihakn dengan NaCl atau
- Ibu pasien
mengatakan kemerahan pemberian nontoksit, sesuai
terdapat memar di (5) kebutuhan
pingang bagian - Tidak - bersihkan jaringan nekrotik
kiri. hematoma (5) - berikan salep yang sesuai ke
Data Objektif : kulit/lesi, jika perlu
- Kerusakan jarigan - pasang balutan sesuai luka
dan /atau lapisan - pertahankan teknik steril saat
kulit melakukan perawatan
- Nyeri - ganti balutan sesuai jumlah eksudat
- Hematoma dan drainase
- Tampak balutan di
- jadwalkan perubahan posisi setiap 2
telinga kanan
jam atau sesuai kondisi pasien.
- Tampak memar di
area panggul kiri - berikan diet dengan kalori 30-35
- Terdapat luka lecet kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
di telinga g/kgBB/hari
- Tampak terpasang - berikan suplemen vitamin dan
balutan mineral, sesuai indikasi
- TTV - berikan terapi TENS, jika perlu
TD : 86/53 mmHg Edukasi
N : 65 x/menit - jelaskan tanda dan gejala infeksi
P : 20 x/menit - anjurkan mengkomsumsi tinggi
S : 36,6 °C kalori dan protein
- Pemeriksaan - anjurkan prosedur perawatan luka
penunjang : secara mandiri
- Foto lumbal AP/lat Kolaborasi :
: tidak tampak
kelainan pada foto - kolaborasi prosedur debridement,
- Foto kepala (skull) jika perlu
AP+ lateral : tidak - kolaborasi pemberian antibiotik, jika
tampak kelainan perlu
pada foto
- Lab patologi klinik
: HB 12,5 / WBC

6
 H17,6 /
- Terpasang infus
RL 16 TPM
Pemberian
analgetik : PCT
160 mg/6 jam/ IV
D.003 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi :
2 berhubungan dengan intervesi selama
Observasi :
faktor psikologis 3x8 jam
(keengganan untuk diharapkan status - Identifikasi status nutrisi
makan) nutrisi membaik - Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan kriteria makan
Faktor risiko
hasil : - Identifikasi makan yang disukai
Faktor psikologis
(keengganan untuk - Identifikasi kebutuhan kalori dan
- Porsi makan
makan) jenis nutrien
dihabiskan
- Tidak napsu - Identifikasi perlunya penggunaan
(5)
makan selang nasogastrik
- Tidak - Nafsu - Monitor asupan makan
memnghabiskan makan
- Monitor berat badan
makan meningkat
- Monitor hasil pemeriksaan
- Makan 5-6 sendok (5)
laboratorium
makan - Perasaan Terapeutik :
- Pemeriksaan cepat
penunjang : kenyang (5) - Lakukan oral hygiene sebelum
- Foto lumbal AP/lat makan , jika perlu
: tidak tampak - Fasilitasi menentukan pedoman
kelainan pada foto diet(mis piramida makan)
- Foto kepala (skull) - Sajikan makanan secara menarik dan
AP+ lateral : tidak
suhu yang sesuai
tampak kelainan
pada foto - Berikan makan tinggi serat untuk
- Lab patologi klinik mencegah konstipasi
: HB 12,5 / WBC - Berikan makan tinggi kalori dan
H17,6 / tinggi protein
- Terpasang infus - Berikan suplemen makanan, jika
RL 16 TPM perlu
- Pemberian - Hentikan pemberian makan melalui
analgetik : PCT selang nasogatrik jika asupan oral
160 mg/6 jam/ IV dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Anjurkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis, preda nyeri,
ntiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan ,jika perlu

6
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A

IMPLEMENTASI EVALUASI

Hari/Tanggal: Rabu/28 juni 2023 S:

- Ibu pasien mengatakan terdapat luka lecet di
Jam: 14.00
bagian telinga kanan yang di balut kasa
- Ibu pasien mengatakan terdapat memar di
pingang bagian kiri.
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan
O:
agen pencedera fisik (trauma) - Kerusakan jarigan dan /atau lapisan kulit
- Nyeri
- Hematoma
Tindakan: - Tampak balutan di telinga kanan
- Tampak memar di area panggul kiri
Manajemen Nyeri - Terdapat luka lecet di telinga
Observasi - Tampak terpasang balutan
- TTV
- Meidentifikasi lokasi, karakteristik, TD : 86/53 mmHg
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas N : 65 x/menit
nyeri P : 20 x/menit
Hasil : S : 36,6 °C
Nyeri sedang - Pemeriksaan penunjang :
P : nyeri di bagian area luka akibat KLL - Foto lumbal AP/lat : tidak tampak kelainan
Q : seperti tertusuk-tusuk pada foto
R : di kepala ,leher dan terdapat luka - Foto kepala (skull) AP+ lateral : tidak tampak
baultan di teliga kanan kelainan pada foto
S : 5 (0-10) - Lab patologi klinik : HB 12,5 / WBC H17,6 /
T : hilang timbul - Terpasang infus RL 16 TPM
- Mengidentifikasi faktor yang Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Nyeri terasa berat ketika pasien A : Nyeri akut belum teratasi
baring, nyeri terasa ringan ketika pasien 1. Keluhan Nyeri menurun (3)
posisi semi fowler
2. Tidak tampak meringis (3)
Terapeutik 3. Sikap protektitif (3)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : anjurkan untuk istirahat dan tidur
Observasi
Edukasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri Trapeutik
Hasil : teknik bermain (mewarnai)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
Edukasi

6
- Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : PCT 160 mg/6 jam IV
Hari/Tanggal: Rabu/28 juni 2023
Jam: 14.00
Diagnosa: Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan faktor mekanis O :
(gesekan)
Tindakan:
Perawatan luka
Observasi :
- memonitori karakteristik luka
hasil : terdapat luka gores di telinga
bagian kanan dan memar di bagian
pangul kiri , dan terpasang balitan di
telinga bagian kanan, luka bersih.
- Memonitori tanda-tanda infeksi
Hasil : kemerahan dan lebam di bagian
kulit
Trapeutik :
- mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan
hasil : luka terlihat bersih, balutan
bersih.
Edukasi
- menganjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
hasil : orang tua pasien belum tau
melakukan perawatan luka mandiri
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Hasil : diet sesuai dengan kebutuhan
nutrisi anak
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
S:
- Ibu pasien mengatakan terdapat luka lecet di
bagian telinga kanan yang di balut kasa
- Ibu pasien mengatakan terdapat memar di
pingang bagian kiri.
- Kerusakan jarigan dan /atau lapisan kulit
- Nyeri
- Hematoma
- Tampak balutan di telinga kanan
- Tampak memar di area panggul kiri
- Terdapat luka lecet di telinga
- Tampak terpasang balutan
- TTV
TD : 86/53 mmHg
N : 65 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 °C
- Pemeriksaan penunjang :
- Foto lumbal AP/lat : tidak tampak kelainan
pada foto
- Foto kepala (skull) AP+ lateral : tidak tampak
kelainan pada foto
- Lab patologi klinik : HB 12,5 / WBC H17,6 /
- Terpasang infus RL 16 TPM
- Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Tidak nyeri (3)
- Tidak kemerahan (3)
- Tidak hematoma (3)
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
- monitor karakteristik luka
- monitori tanda-tanda infeksi
Trapeutik :
- pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan
Edukasi
- anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
6
 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
Hari/Tanggal: Rabu/28 juni 2023 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak napsu
Jam: 14.00
makan
O:
Faktor psikologis (keengganan untuk makan)
Diagnosa: Risiko defisit nutrisi berhubungan
- Tidak napsu makan
dengan faktor psikologis (keengganan untuk - Tidak memnghabiskan makan
makan) - Makan 5-6 sendok makan
- Terpasang infus RL 16 TPM
Tindakan: - Pemberian analgetik : PCT 160 mg/6 jam/ IV

Manajemen Nutrisi : A: Risiko defisit nutrisi belum teratasi

Observasi :
- meidentifikasi status nutrisi
- Hasil : tidak napsu makan dan
hanya menghabiskan 5-6 sendok
makan.
- meidentifikasi alergi dan intoleransi
makan
- Hasil : alergi telur (gatal-gatal)
- meidentifikasi makan yang disukai
- Hasil : suka makan telur
Terapeutik :
- mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Hasil : memberikan tampilan makan
semenarik mungkin untuk
meningkatkan napsu makan anak.
- memberikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Hasil : sayur dan buah
Edukasi :
- menganjurkan posisi duduk
Hasil : bantu anak duduk untuk Edukasi :
makan
- menganjurkan diet yang di - Anjurkan diet yang di programkan
programkan
Hasil : akan meningkatkan
pencapaian dan mempertahankan
Kolaborasi :
- Berolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Hasil : diet sesuai dengan kebutuhan
nutrisi anak
- Porsi makan dihabiskan (3)
- Nafsu makan meningkat (3)
- Perasaan cepat kenyang (3)
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makan
- Identifikasi makan yang disukai
- Terapeutik :
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Terapeutik :
- sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

6
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A

IMPLEMENTASI EVALUASI

Hari/Tanggal: kamis/29 juni 2023 S:

Jam: 15.00 - Ibu pasien mengatakan anak nya sesekali
merasa nyeri dan sakit di bagian kepala dan
leher
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik (trauma) O:
- Nyeri sedang
P : nyeri di bagian area luka akibat KLL
Tindakan:
Q : seperti tertusuk-tusuk
Manajemen Nyeri R : di kepala dan leher
S : 4 (0-10)
Observasi T : hilang timbul
- Merigis sesekali
- Meidentifikasi lokasi, karakteristik, - Napsu makan berubah sesekali
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas - TTV
nyeri TD : 86/53 mmHg
Hasil : N : 65 x/menit
Nyeri sedang P : 20 x/menit
P : nyeri di bagian area luka akibat KLL S : 36,6 °C
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di kepala dan leher A : Nyeri akut teratasi sebagian
S : 4 (0-10)
T : hilang timbul - Keluhan Nyeri menurun (4)
- Mengidentifikasi faktor yang - Tidak tampak meringis (4)
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Nyeri terasa berat ketika pasien - Sikap protektitif (4)
baring, nyeri terasa ringan ketika pasien P : Lanjutkan Intervensi
posisi semi fowler
Observasi
Terapeutik - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Memfasilitasi istirahat dan tidur. frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Hasil : anjurkan untuk istirahat dan tidur Trapeutik
Edukasi - Fasilitasi istirahat dan tidur

- Mengajarkan teknik nonfarmakologis Edukasi

untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : teknik bermain (mewarnai) - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

6
Kolaborasi Kolaborasi

- Berkolaborasi pemberian analgetik - Kolaborasi pemberian analgetik

Hasil : PCT 160 mg/6 jam IV

Hari/Tanggal: Kamis /29 juni 2023 S:

- Ibu pasien mengatakan luka goresan di bagian
Jam: 15.00
telinga kanan masih terbalut kasa
- Ibu pasien mengatakan masih memar sedikit
di pingang bagian kiri.
Diagnosa: Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan faktor mekanis O :
(gesekan) - Kerusakan jarigan dan /atau lapisan kulit
- Nyeri sesekali
Tindakan: - Hematoma berkurang
- TTV
Perawatan luka TD : 86/53 mmHg
N : 65 x/menit
Observasi : P : 20 x/menit
S : 36,6 °C
- memonitori karakteristik luka
hasil : terdapat luka gores di telinga
A : Gangguan integritas kulit teratasi sebagian
bagian kanan dan memar di bagian
- Tidak nyeri (4)
pangul kiri , dan terpasang balitan di
- Tidak kemerahan (4)
telinga bagian kanan, luka bersih.
- Tidak hematoma (4)
- Memonitori tanda-tanda infeksi
Hasil : kemerahan dan lebam di bagian P : Lanjutkan intervensi
kulit
Trapeutik : Observasi :
- mempertahankan teknik steril saat - monitor karakteristik luka
melakukan perawatan
- monitori tanda-tanda infeksi
hasil : luka terlihat bersih, balutan
bersih. Trapeutik :
Edukasi
- menganjurkan prosedur perawatan luka -pertahankan teknik steril saat melakukan
secara mandiri perawatan
hasil : orang tua pasien belum tau Edukasi
melakukan perawatan luka mandiri - anjurkan prosedur perawatan luka secara
Kolaborasi : mandiri
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Kolaborasi :
menetukan jumlah kalori dan jenis - kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
nutrient yang dibutuhkan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
Hasil : diet sesuai dengan kebutuhan dibutuhkan
nutrisi anak
Hari/Tanggal: kamis/29 juni 2023 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah nafsu
Jam: 15.00
makan sedikit
O:
- menghabiskan makannya sesekali
Diagnosa: Risiko defisit nutrisi berhubungan
- Porsi makan bertambah sesekali
dengan faktor psikologis (keengganan untuk
makan) A : Risiko defisit nutrisi teratasi sebagian

6
 - Porsi makan dihabiskan (4)
Tindakan: - Nafsu makan meningkat (4)
- Perasaan cepat kenyang (4)
Manajemen Nutrisi :
Observasi :
P : Lanjutkan intervensi
- meidentifikasi status nutrisi
- Hasil : tidak napsu makan dan Observasi :
hanya menghabiskan 5-6 sendok - Identifikasi status nutrisi
makan.
- Identifikasi alergi dan intoleransi makan
- meidentifikasi alergi dan intoleransi
- Identifikasi makan yang disukai
makan
Terapeutik :
- Hasil : alergi telur (gatal-gatal)
- meidentifikasi makan yang disukai - Sajikan makanan secara menarik dan suhu
- Hasil : suka makan telur yang sesuai
Terapeutik : - Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- mensajikan makanan secara menarik Edukasi :
dan suhu yang sesuai
Hasil : memberikan tampilan makan - Anjurkan posisi duduk
semenarik mungkin untuk - Anjurkan diet yang di programkan
meningkatkan napsu makan anak. Kolaborasi :
- memberikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Hasil : sayur dan buah menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient
Edukasi : yang dibutuhkan

- menganjurkan posisi duduk

Hasil : bantu anak duduk untuk
makan
- menganjurkan diet yang di
programkan
Hasil : akan meningkatkan
pencapaian dan mempertahankan
Kolaborasi :
- Bekolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Hasil : diet sesuai dengan kebutuhan
nutrisi anak

6
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A
Dx. Medis : 106577
Ruangan : Melati 4A

IMPLEMENTASI EVALUASI

Hari/Tanggal: jumat /30 juni 2023 S:

Jam: 16.00 - Ibu pasien mengatakan anak nya jarang atau
tidak merasa nyeri dan sakit di bagian kepala
dan leher
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik (trauma) O:
- Nyeri ringan
P : tidak nyeri di bagian area luka akibat KLL
Tindakan:
Q : tidak tertusuk-tusuk
Manajemen Nyeri R : di kepala dan leher
S : 3 (0-10)
Observasi T : hilang timbul
- Tidak Merigis
- Meidentifikasi lokasi, - Nafsu makan baik
karakteristik, durasi, frekuensi, - TTV
kualitas dan intensitas nyeri TD : 86/53 mmHg
Hasil : N : 65 x/menit
- Nyeri ringan P : 20 x/menit
P : tidak nyeri di bagian area luka S : 36,6 °C
akibat KLL
Q : tidak tertusuk-tusuk A : Nyeri akut teratasi
R : di kepala dan leher
S : 3 (0-10) - Keluhan Nyeri menurun (5)
T : hilang timbul - Tidak tampak meringis (5)
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan - Sikap protektitif (5)
nyeri P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Nyeri terasa berat ketika
pasien baring, nyeri terasa ringan Observasi
ketika pasien posisi semi fowler - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Terapeutik
Trapeutik
- Memfasilitasi istirahat dan tidur.
Hasil : anjurkan untuk istirahat - Fasilitasi istirahat dan tidur
dan tidur
Edukasi

6
Edukasi
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk Kolaborasi
mengurangi rasa nyeri
Hasil : teknik bermain
(mewarnai)
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
analgetik
Hari/Tanggal: jumat /30 juni 2023
Jam: 16.00
Diagnosa: Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan faktor mekanis -
(gesekan)
Tindakan:
Perawatan luka
Observasi :
- memonitori karakteristik luka
hasil : terdapat luka gores di
telinga bagian kanan dan memar
di bagian pangul kiri , dan
terpasang balitan di telinga
bagian kanan, luka bersih.
- Memonitori tanda-tanda infeksi
Hasil : kemerahan dan lebam di
bagian kulit
Trapeutik :
- mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
hasil : luka terlihat bersih, Trapeutik :
balutan bersih.
Edukasi
- menganjurkan prosedur
perawatan luka secara mandiri
hasil : orang tua pasien belum
tau melakukan perawatan luka
mandiri
Hari/Tanggal: jumat /30 juni 2023
Jam: 16.00
Diagnosa: Risiko defisit nutrisi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
S:
- Ibu pasien mengatakan luka mulai kering
- Ibu pasien mengatakan terdapat memar
berkurang di pingang bagian kiri.
O:
Tidak Kerusakan jarigan dan /atau lapisan
kulit
- Tidak Nyeri
- Tidak Hematoma
- TTV
TD : 86/53 mmHg
N : 65 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 °C
A : Gangguan integritas kulit teratasi
1. Tidak nyeri (5)
2. Tidak kemerahan (5)
3. Tidak hematoma (5)
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
- monitor karakteristik luka
- monitori tanda-tanda infeksi
- pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan
Edukasi
- anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya napsu makan
O:
- menghabiskan makananya
- porsi Makan bertambah
6
berhubungan dengan faktor
psikologis (keengganan untuk A : Risiko defisit nutrisi teratasi
makan) - Porsi makan dihabiskan (5)
- Nafsu makan meningkat (5)
Tindakan: - Perasaan cepat kenyang (5)

Manajemen Nutrisi :
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
Observasi :
- meidentifikasi status nutrisi
- Hasil : tidak napsu makan - Identifikasi status nutrisi
dan hanya menghabiskan 5-6 - Identifikasi alergi dan intoleransi makan
sendok makan. - Identifikasi makan yang disukai
- meidentifikasi alergi dan Terapeutik :
intoleransi makan
- Hasil : alergi telur (gatal- - Sajikan makanan secara menarik dan suhu
gatal) yang sesuai
- meidentifikasi makan yang - Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
disukai konstipasi
- Hasil : suka makan telur Edukasi :
Terapeutik : - Anjurkan posisi duduk
- mensajikan makanan secara - Anjurkan diet yang di programkan
menarik dan suhu yang Kolaborasi :
sesuai - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Hasil : memberikan tampilan
menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient
makan semenarik mungkin
yang dibutuhkan
untuk meningkatkan napsu
makan anak.
- memberikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Hasil : sayur dan buah
Edukasi :
- menganjurkan posisi duduk
Hasil : bantu anak duduk
untuk makan
- menganjurkan diet yang di
programkan
Hasil : akan meningkatkan
pencapaian dan
mempertahankan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
Hasil : diet sesuai dengan
kebutuhan nutrisi anak

6
 WOC VULNUS LACERATUM

Etiologi Vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, Non mekanik : bahan kimia, suhu tinggi,
tembakan/ledakan, gigitan binatang radiasi

Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan intergritas kulit Traumatic jaringan

v Kerusakan pembulu darah

Rusaknya barrier pertahanan Terputusnya kontiunitas
primer jaringan
Pendarahan berlebih

Terpapar lingkungan Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Risiko tinggi infeksi Stimulasi

neurotransmitter Hipotensi, hipovolemia,
(histamine,prostaglandin hipoksia, hiposemi
,bradikinin,prostagladin)

Risiko syok : hipovolemik

Nyeri akut
Ansietas

Pergerakan terbatas Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas
fisik

6
Daftar pustaka :

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapila Selekta Kedokteran . FKUI : Medika Aesculapius

Definisi vulnus laceratum Etiologi

Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat beberapa hal diantaranya:
sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot
(Mansjoer Effendi, 2014). 1. Alat tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
Luka robek atau vulnus laceratum merupakan 3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur, 4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau 5. Zat-zat kimia
goresan kawat. Biasanya perdarahan lebih 6. Radiasi
sedikit karena mudah terbentuk cincin 7. Sengatan listrik
trombosis akibat pembuluh darah yang hancur
(Suriadi,2004).

Manifestasi klinis
Klasifikasi 1. Menurut Mansjoer Effendi (2014)
a. Hematoma : pendarahan di bawa kulit manifestasi klinis vulnus laseratum
b. Countosio : luka memar adalah:
c. Albartio : kerusakan pada lapisan 2. Luka tidak teratur.
superficial (kulit) 3. Jaringan rusak.
d. Vulnus scissium : luka iris 4. Bengkak.
e. Vulnus ictum : luka tusuk 5. Perdarahan.
f. Vulnus sclopetornum : luka tembak 6. Akar rambut tampak hancur atau
g. Vulnus lacertum :luka robek tercabut bila kekerasannya didaerah
rambut.
7. Tampak lecet atau memar disetiap luka.

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap tujuannya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi
luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes melitus.
6. MRI
7. CT-Scan
8. Ultrasonografi

Komlikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan 6 infeksi

2. Komlikasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur

6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nyeri akut
Defenisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlansung kurang dari 3 bulan.
Luaran
1. Keluhan Nyeri menurun (5)
2. Tidak tampak meringis (5)
3. Sikap protektitif (5)
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, blofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing. kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

6
Perawatan luka
Defenisi mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
komplikasi luka
Luaran
- Tidak nyeri (5)
- Tidak kemerahan (5)
- Tidak hematoma (5)
Observasi :
- monitor karakteristik luka
- monitor tanda-tanda infeksi
Trapeutik :
- lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
- cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- bersihakn dengan NaCl atau pemberian nontoksit, sesuai kebutuhan
- bersihkan jaringan nekrotik
- berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
- pasang balutan sesuai luka
- pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
- ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien.
- berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- berikan suplemen vitamin dan mineral, sesuai indikasi
- berikan terapi TENS, jika perlu
Edukasi
- jelaskan tanda dan gejala infeksi
- anjurkan mengkomsumsi tinggi kalori dan protein
- anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
- kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
- kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

6
Manajemen Nutrisi
Defenisi mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang .
Luaran
- Porsi makan dihabiskan (5)
- Nafsu makan meningkat (5)
- Perasaan cepat kenyang (5)

Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makan
- Identifikasi makan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis piramida makan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Anjurkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, preda nyeri, ntiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan ,jika perlu

6
 DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Defnisi & Kalsifikasi
2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.

Mansjoer, A. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Medika Auskulapius FKUI: Jakarata.

Mera Delima. (2013).Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan Luka pada Klien Luka
Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI Ibnu Sina Bukit Tinggi Tahun 2013, 05,0-7.

Price, S.A. dan Wilson,L.M. (2005).Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.(6 th ed.).

Jakarta: EGC.

Suriadi, 2004. Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.