FORMAT PENGKAJIAN FISIK

1.PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data
1. Biodata
a) Identitas Diri Pasien

Nama :Ny.”R”

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status pernikahan : Telah menikah ( istri)

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bandung, Bumi Permata Blok B

No. RM : B202208

Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2022

Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2022

Diagnosa Medis : Kelainan Katup Jantung

b) Identitas Penanggung Jawab dan Penanggung Biaya

-Penanggung Biaya : BPJS

-Identitasas Penanggung Jawab

Nama : Tn “S”

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Bandung , Bumi Permata Blok B

Hub.Dengan klien : Suami

2.Riwayat kesehatan

a.Riwayat kesehatan saaat ini

1) keluhan utama : Pasien mengeluh sesak napas

2)Riwayat keluhan sekarang : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengatakan nyeri dada,
pasien mengatakan sering kelelahan, pasien mengatakan pertambahan berat badan terjadi
dengan cepat, pasien mengatakan sering merasakan jantung berdebar dengan cepat, pasien
tampak meringis,saat dipalpasi jantung berdebar kencang, pasien tampak lemas dan lesu.

b.Riwayat kesehatan masa lalu :

c.Riwayat kesehatan keluarga :

3.Pemeriksaan Fisik

a.keluhan umum: Sesak nafas

b.Status kesadaran: Composimentis

c.Tanda-tanda vital

-Tekanan darah: 130/80 mmHg

-Nadi : 100 x/i

-Pernafasan : 28x/i

-Suhu:36.5o

d.Sistem pernafasan

1)Inspeksi

-Inspeksi

Kelainan bentuk dada : Bentuk dada tampak simetris

-Auskultasi : suara napas normal (vesicular) tidak ada bunyi napas tambahan

-Perkusi : sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)

-Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Sistem Kardovaskuler

-Inspeksi : bentuk dada simetris

-Palpasi : tidak ada nyeri tekan

B. Data Fokus

-Pasien mengeluh sesak napas

-Pasien mengatakan nyeri dada

-Pasien mengatakan sering kelelahan

 -Pasien mengatakan pertambahan berat badan terjadi dengan cepat

-Pasien mengatakan sering merasakan jantung berdebar dengan cepat

-Pasien tampak meringis

-Saat di palpasi jantung berdebar –debar

-TTV

 Tekanan Darah : 130/80 mmHg

 Nadi : 100x/i
 Pernafasan : 28x/i
 Suhu : 36.5oC

-PQRST

P : Nyeri timbul saat beraktivitas

Q : Nyeri seperti diremas-remas

R: Nyeri timbul didada sebelah kiri

S: Skala nyeri 6

C.Klasifikasi Data

Data objektif Data subjektif

-TTV - Pasien mengatakan sesak napas
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg - Pasien mengatakan nyeri dada
 Nadi : 100x/i
 Pernafasan : 28x/i - Pasien mengatakan sering kelelahan
 Suhu : 36.5oC

- Pasien tampak meringis

- Saat dipalpasi jantung terasa
berdebar kencang
- pasien tampak lemas dan lesu
D. analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds:- Pasien mengatakan Perubahan irama Penurunan curah jantung
jantung
sesak napas
Do: -Saat dipalpasi
jantung berdebar
kencang
 -TTV
 Tekanan
Darah :
130/80
mmHg
 Nadi :
100x/i
 Pernafasan
: 28x/i
 Suhu :
36.5oC

2 Ds: -Pasien mengatakan Agen pencidera Nyeri akut

nyeri fisiologis (iskemia)
Do: -Pasien tampak
meringis
- pasien tampak lemas
dan lesu
3 Ds: -Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intolerasi aktivitas
sering kelelahan antara suplai dan
Do:-Saat dipalpasi kebutuhan oksigen
jantung berdebar
kencang

II. Diagnosa keperawatan

No Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri akut b/d agen pencedera 11 Oktober 2022 -
fisiologi (Iskemia) (D.0077)
2. Penurunan curah jantung b/d 11 Oktober 2022 -
perubahan irama jantung (D.0008)
3. Intoleransi aktivitas b/d 11 Oktober 2022 -
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)

III.Rencana intervensi
 Tanggal No DX&Data penunjang Tujuan Rencana tindakan
Nyeri akut b/d agen Untuk Anjurkan teknik
pencedera fisiologi mengurangi rasa non farmakologis
(Iskemia) (D.0077) nyeri

Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
Penurunan curah jantung Agar jantung Menganjukan diet
b/d perubahan irama bisa memompa jantung yang
jantung (D.0008) darah untuk sesuai (Misalnya
memenuhi batasi asupan,
kebutuhan kafein, kolestrol,
metabolisme dan makanan
tubuh tinggi lemak)
Anjurkan aktivitas
fisik secara
bertahap
Kolaborasi obat
antiaritmia
Intoleransi aktivitas b/d Agar bisa Anjurkan tirah
ketidak seimbangan kembali untuk baring
antara suplai dan melakukan
kebutuhan oksigen aktivitas sehari-
(D.0056) hari
Anjurkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas atau tidur

IV.Implementasi
 Tanggal No Dx Jam Tindakan keperawatan dan
hasil
Menganjurkan teknik non
Nyeri akut b/d agen farmakologis
pencedera fisiologi
(Iskemia) (D.0077)

Menganjurkan mengambil
posisi nyaman
Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Penurunan curah Memberikan diet jantung
jantung b/d yang sesuai (Misalnya
perubahan irama batasi asupan,kafein,
jantung (D.0008) kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
Menganjurkan aktivitas
fisik secra bertahap
Kolaborasi obat antiaritmia

Intoleransi aktivitas Menganjurkan tirah baring

b/d ketidak
seimbangan antara
suplai dan
kebutuhan oksigen
(D.0056)

Menganjurkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas atau
tidur

V.Evaluasi

Tanggal Kode no.Dx Jam evaluasi

..... Dx 1 ... S: Psien mengatakan
(D.0077) nyeri
O: Pasien tampak
meringis
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Dx 2 S: Pasien mengatakan
(D.0008) nyeri dada sebelah
kiri,pasien mengatakan
sesak saat beraktivitas
O: Frekuensi nadi
meningkat,saat
dipalpasi jantung
berdebar-debar

-TTV
 Tekanan
Darah :
130/80
mmHg
 Nadi :
100x/i
 Pernafasan
: 28x/i
 Suhu :
36.5oC
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Dx 3 S: Pasien mengeluh
(D.0056) saat beraktifitas
O: Pasien tampak
lemas dan lesu
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Diagnosa Medis

Kelainan Katup Jantung
Dosen Pengampu : Ns. Maria Kurni Menga, M.Kep

Oleh :

Kelompok :

ALFIAT PRADANA (P-2101039)

ISRAWATI (P-2101045)

SHERINA (P-2101054)

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK SANDI KARSA MAKASSAR
2022