TUGAS

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen pengampu : Ns. Netha Damayantie, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh :

Nama : Ade sintia

Nim : PO71201190013

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KASUS PEMICU

Tn. H, 49 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati, mual serta
kembung. Pasien tampak lemas dan sering bersendawa, skala nyeri ±6, seperti
ditusuk-tusuk di ulu hati, nyeri hilang timbul. Pasien merasakan nyeri sejak 3 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Berat badan sebelum sakit 55kg dan saat di
RS 52 kg. Hasil pemeriksaan TTV; TD = 120/80mmHg, N = 80x/menit, P =
20x/menit, S = 38,70C. Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat atau makanan, dan pasien tidak pernah dirawat sebelumnya, serta
tidak memiliki riwayat penyakit DM/Hipertensi. Klien mengeluh badan terasa
panas dan nafas sesak. Istirahat/tidur 7jam, intake air oral 250cc/hari, cairan infus
1000cc/hari, nyeri kuadran kanan atas +, peristaltik 7x/menit, nafsu makan
menurun, porsi makan 3 sendok setiap makan, turgor baik, badan teraba hangat,
kekuatan otot baik, jumlah urin 2000cc/hari. Nilai laboratorium Hb 11gr/dL,
leukosit 10.000/mm3, trombosit 335.000/mm3, GDA 137mg/dL. Kebersihan diri
cukup dan aktifitas sehari-hari dibantu sebagian.

TUGAS:         

1. Buatlah analisis data dari kasus diatas.

2. Rumuskan dan dokumentasikan diagnosis keperawatan berdasarkan data-
data pada kasus diatas (sesuai SDKI)
3. Susunlah rencana tindakan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, intervensi
dan rasional) dari setiap diagnosa keperawatan yang saudara rumuskan dan
dokumentasikan pada format perencanaan keperawatan.(sesuai SLKI dan
SIKI)
4. Dokumentasikan implementasi dari rencana tindakan keperawatan yang
telah saudara susun
5. Dokumentasikan evaluasi dari pelaksanaan tindakan keperawatan
A. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Ahmad yani

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. C
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Ahmad yani
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual serta merasa kembung.
Riwayat kesehatan sekarang :
Saat ini paien berada di Rumah Sakit mengeluhkan nyeri ulu hati, mual
serta kembung. Pasien tampak lemas dan sering bersendawa, skala nyeri
±6, seperti ditusuk-tusuk di ulu hati, nyeri hilang timbul. Pasien merasakan
nyeri sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Berat badan
sebelum sakit 55kg dan saat di RS 52 kg
Riwayat kesehatan dulu :
Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat atau
makanan, dan pasien tidak pernah dirawat sebelumnya, serta tidak
memiliki riwayat penyakit DM/Hipertensi.
 C. ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri fisiologis
ulu hati seperti
ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan
nyeri hilang timbul

Do :
 Skala nyeri 6
 Nyeri kuadran kanan
atas +
 Paien tampak lemas

2. Ds : Proses inflamasi Hipertermi

 Klien mengeluh penyakit
badan terasa panas

Do :
 Pasien tampak lemas
 Badan teraba hamgat
 Suhu 38,70C
 Nadi 80x/mnt, RR
20x/mnt, TD 120/80
mmHg
3. Ds : Keengganan untuk Defisit nutrisi
 Klien mengatakan makan
nafsu makan
menurun

Do :
 Porsi makan 3 sendok
setiap makan
 BB sebelum sakit 55
kg
BB saat sakit 52 kg

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAKNOSA KEPERAWATAN PARAF

O
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis b/d klien mengeluh
nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan
 nyeri hilang timbul, skala nyeri 6, nyeri kuadran kanan
atas +.
2. Hipertermi b/d proses inflamasi penyakit d/d klien
mengeluh badan terasa panas, pasien tampak
lemas,badan teraba hangat,suhu 38,70C, nadi 80x/mnt,
RR 20x/mnt, TD 120/80 mmHg.
3. Deficit nutrisi b/d keengganan untuk makan d/d pasien
mengatakan nafsu makan menurun, porsi makan 3
sendok setiap makan, BB sebelum sakit 55 kg, BB saat
sakit 52 kg.

E. INTERVENSI

NO Tujuan Rencana tindakan rasional

1. Setelah dilakukan  Identifikasi skala  Mengetahui
perawatan 3x 24 nyeri perkembangan nyeri
 jam keluhan nyeri  Atur posisi yang klien.
berkurang / cukup nyaman bagi pasien  Posisi yang tepat dirasa
menurun  Anjurkan tekhnik non nyaman oleh klien
farmakologis yaitu dapat mengurangi
tekhnik distraksi dan resiko klien terhadap
Relaksasi nyeri
 Kolaborasi dengan  Dapat membuat klien
dokter dalam jadi lebih baik dan
pemberian analgetik, melupakan nyeri
jika perlu  Analgetik dapat
memblok reseptor nyeri
pada susunan saraf
pusat.
2. Suhu tubuh dalam  Pantau suhu klien  Untuk mengetahui suhu
batas normal  Berikan kompres air tubuh klien
hangat  Dengan kompres akan
 Anjurkan klien terjadi perpindahan
memperbanyak panas secara konduksi
minum dan akan mendilatasi
 Kolaborasi dengan pembuluh darah.
dokter dalam  Dengan minum banyak
pemberian obat air diharapkan cairan
antipiretik yang hilang dapat
diganti
 Antipiretik obat untuk
penurunan panas.
3. Pemenuhan nutrisi  Anjurkan makan  Menghindari terjadinya
klien dapat teratasi, sedikit tapi sering mual karena pengisian
dan nafsu makan  Beri makanan selagi lambung secara tiba-
klien membaik. hangat tiba.
 Berikan makanan  Dapat membangkitkam
yang tinggi serat dan
 protein nafsu makan.
 Kolaborasi dengan  untuk memenuhi
ahli gizi dalam kebutuhan kalori dan pr
pemberian makanan otein dalam menambah
berat badan hingga
mencapai normal
 Untuk menentukan
jumlah kalori dan nutien
yang dibutuhkan.

F. IMPLEMENTASI

N TINDAKAN KEPERAWATAN
O
1.  Mengkaji skala nyeri pasien
 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien yang dapat mengurangi
 nyeri
 Mengajarkan klien tehnik distraksi dan relaksasi agar klien
melupakan nyeri
 kolaborasi dengan dokter dalam pemberiabn analgetik
2.  Memantau suhu tubuh klien
 Memberikan kompres air hangat pada dahi pasien
 Memberi klien bnyak minum 8 gelas perhari
 kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik
3.  Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Memberi makanan selagi hangat
 Berikan makanan yang tinggi serat dan protein
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan

G. EVALUASI

N CATATAN PERKEMBANGAN
O
1. S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
 O : skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. S : pasien mengatakan badannya tidak terasa panas lagi
O: suhu normal 36,70C
A: masalah sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
3. S : pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik
O: BB meningkat 1 kg ( dari 52 kg – 53 kg)
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan