Konsep Dokomentasi

Nanik Nuraini, SKM., M.Kes

 Silabus
1. Tujuan Dan Fungsi Dokumentasi
2. Prinsip - Prinsip Dokumentasi
3. Aspek Legal Dalam Dokumentasi
4. Manfaat Dokumentasi :
a. Aspek Administrasi
b. Aspek Hukum
c. Aspek Pendidikan
d. Aspek Penelitian
e. Aspek Ekonomi
f. Aspek Manajemen
Dokumentasi bhs Inggris
Document satu atau lebih lembar
kertas resmi (official) dg tulisan di
atasnya. semua warkat
asli/catatan otentik yg dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum
• Dokumentasi berasal dari kata dokumen
yang berarti bahan pustaka, baik yang
berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara/cassette, video,
film, gambar dan foto (Suyono Trino).

• Kamus Bahasa Indonesia adalah surat yang

tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai
bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat
nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
Dokumentasi

Dikenal charting, recording dan

record keeping

Chart adalah sebuah dokumen yang

memberikan
informasi yang berguna
bagi pasien dan
informasi tentang kes.nya
Contoh; Grafik suhu,nadi, RR dan Tensi
Lanjutan...

Record adalah catatan yang berisi ttg

kejadian otentik
kegiatan
pernyataan, transaksi.
(Informasi yang berisi kenyataan atau
kejadian dalam pelanyanan yg diberikan
atau penulisan tentang kenyataan yang
mengambarkan ttg pelayanan yang otentik
dan legal)
Dokumentasi adalah :
- Sekumpulan catatan, penyimpanan
& desiminasi dari catatan informa
si dlm sistem integrasi untuk
penggunaan yg effesiensi dan
mudah diterima
- Merupakan suatu kumpulan warkat yg
disimpan scr sistematis krn mempu
nyai kegunaan, shg setiap kali akan
digunakan dpt dgn cepat ditemukan
kembali
 Pendokumentasian
• Pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktivitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga atau penting
• Pekerjaan pengumpulan, penyusunan, dan
penyebarluasan dokumen dari segala macam
jenis lapangan kegiatan manusia.(FID)
• Memberi keterangan2 yg didasarkan pada
bahan2 yg ada diperpustakaan dan
pemberitahuan tentang literatur (
Secara Terminologi menurut Fish bacht (1991) 
Dokumentasi dlm Asuhan Kebidanan antara lain :
1. Tulisan yang berisi tentang fakta penting
2. Menjaga dan memelihara kejadian-2 yg pantas diper
hitungkan melalui lembaran, catatan atau dokumen
3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebu tuhan
askeb, mengidentifikasi, merencanakan, melaksana
kan maupun evaluasi hsl askeb
4. Memonitor catatan profesional dan data kegiatan
askeb, perkembangan pasien serta hasil dari askeb
5. Melaksankan kegiatan askeb (pencegahan, pening
katan , mengurangi penderitaan dan askeb pada
pasien yg mau meninggal)
Model dokumentasi Fishbach
Komponen Model Gabungan
Tujuan dokumen pasien

• adalah untuk menunjang tertibnya

administrasi dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit/
puskesmas.
• Selain sebagai suatu dokumen rahasia,
catatan tentang pasien juga mengiden
tifikasi pasien dan asuhan kebidanan
yang telah diberikan.
Tujuan Dokumentasi ASKEB
1. Sarana Komunikasi
2. Sarana tanggung jawab dan tanggung
gugat
3. Sarana Informasi statistik
4. Sarana Pendidikan
5. Sumber data penelitian
6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sumber data perencanaan Askeb
berkelanjutan
Fungsi dokumentasi Al :

1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan

2. Perlindungan hukum
3. Mematuhi Standar Pelayanan
4. Efesiensi kegiatan dan pembiayaan
asuhan
2. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
• Dokumentasi yang efektif tergantung pada
kegiat an pencatatan oleh individu (peran,
perilaku, dan kemampuan individu serta hasil
sebuah dokumentasi)
• Ditinjau dari isi dokumentasi hrs mengandung:
1.Nilai adminitrasi 4. Nilai riset
2.Nilai hukum 5. Nilai edukasi
3.Nilai keuangan
Tiga Prinsip yang harus diperhatikan
(Carpenito, 1991)
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Membuat suatu dokumentasi haruslah
memperhatikan beberapa prinsip sbb:
1. Simplicity (kesederhanaan)
2. Conservatism (akurat)
3. Kesabaran
4. Precision (ketepatan)
5. Irrefutability (jelas dan obyektif)
6. Confidentiality (rahasia).
7. Dapat dibuat catatan secara singkat,
8. Tidak mencatat tindakan yang belum
dilaksanakan.
9. Hasil observasi atau perubahan yang
nyata harus segera dicatat.
10. Dalam keadaan emergenci 
mencatat semua tindakan secara
berurutan.
11. Selalu tulis nama jelas dan jam serta
tanggal tindakan dilaksanakan.
 Segi teknik pencatatan :
1. Menuliskan nama pasien pada setiap catatan
2. Tulisan mudah dibaca
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah
dilakukan pengkajian
4. Menulis semua yang diungkapkan pasien
5. Pastikan kebenarannya setiap data yang ditulis
6. Bedakan informasi yg objektif & penafsiran
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku
 Lanjutan....
8. Dokumentasikan dgn baik bila terjadi hal-2 :
a. Perubahan kondisi px atau masalah baru
b. Respon px terhadap tindakan yang diberikan
c. Respon pasien terhadap kegiatan konseling
9. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas
10. Bila terjadi kesalahan dalam penulisan jangan
dihapus
11. Setiap kegiatan dicantumkan waktunya
12. Bila catatan berlangsung pd halaman berikutnya ,
bubuhkan tanda tangan
3. ASPEK LEGAL DLM DOKUMENTASI
1. Harus dicantumkan identitas
penulis (nama terang dan tanda
tangan)
2. Harus memuat identitas pasien
3. Harus dicantumkan waktu dan
tempat (tanggal dan jam)
4. Stempel (personel dan
institusional)
 4. Manfaat Dokumentasi
1. Aspek Administrasi untuk :
a. Focus asuhan bagi klien atau kelompok
b. Membedakan tanggung gugat tenaga
kesehatan yang lain
c. Penelahaan dan pengevaluasian asuhan
(perbaikan kualitas)
d. Kriteria klasifikasi pasien
e. Justifikasi
f. Data guna tinjauan administrative dan legal
g. Data penelitian dan tujuan pendidikan
Lanjutan….

h. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi

dan professional
2. Aspek Hukum  semua catatan informasi
tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum (lengkap, jelas,
obyektif dan ditanda tangani) .
3. Aspek Pendidikan  isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan  dapat
dipergunakan bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi.
 Lanjutan…

4. Aspek Penelitian datanya mengandung

informasibahan atau objek riset dan
pengembangan profesi.
5. Aspek Ekonomi semua tindakan atau
asuhan yang belum, sedang, dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya bagi klien.
6. Aspek Manajemen sejauh mana peran dan
fungsi bidan dalam memberikan asuhan
kepada klien.
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik
RS, Puskesmas dan BPS

• UU no.29 th 2004 tentang Praktek

Kedokteran
• Pasal 46 ayat 1, Rekam Medik
adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien.
Tujuan

• Menunjang tercapainya tertib

adminitrasi dalam rangka upaya
meningkatkan pelayanan
kesehatan.
 Aspek dalam Rekam Medik
1. Administrasi, RM berisi tindakan kes yang
dilakukan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sbg tenaga medis dan
paramedis dlm mencapai tujuan pely kes

2. Legal, RM harus memberi jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan,dlm
rangka menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti.

3. Finansial, RM hrs dapat dipergunakan

dalam menilai biaya yang telah dan akan
dikeluarkan
4. Riset, Informasi dalam RM dapat diper
gunakan sebagai bahan penelitian &
pengambangan IPTEK di bidang kes.

5. Edukasi, Informasi RM berisi perkemba

ngan kronologi dan kegiatan pely
medis yang diberikan pada pasien

6. Dokumentasi, Informasi RM merupakan

sumber ingatan yg hrs didokumentasi
kan sebagai bhn pertanggungjawaban
dan laporan.
 Manfaat

1. Pengobatan Pasien,
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
3. Pendidikan dan Penelitian,
4. Pembiayaan
5. Statistik Kesehatan
6. Pembuktian Masalah Hukum
Ruang Lingkup Rekam Medik
Ruang lingkup RM di RS, Puskesmas
dan Bidan Praktek Swasta pada
umumnya sama, sbb :
1. Penerimaan Pasien
2. Pencatatan
3. Pengolaan Data Medis
4. Penyimpanan berkas RM
5. Peminjaman berkas RM
•TRIMA KASIH
SEMOGA

BERMANFAAT