LEMBAR KERJA MAHASISWA

Dosen pengampu mata kuliah :Dodik Hartono, S.Kep., Ns., M. Tr.Kep.

Pokok bahasan :Konsep dasar dokumentasi dalam proses keperawatan
Model pembelajaran :Studi Literatur
Identitas Mahasiswa
Nama :Ni’matil Husniyah Hanafiyah
NIM : 142011523086
Pertemuan ke- :1
Hari /Tanggal : Kamis, 12 Oktober 2023
Bahan Tugas :
Silahkan cari 3 literature (2 jurnal 1buku) terkait konsep dasar dokumentasi dalam proses keperawatan.
(Sumber bebas, untuk literature jurnal maksimal 5 tahun terakhir dan untuk buku maksimal 10 tahun
terakhir). Lanjutkan dengan merangkum topik yang berhubungan dengan konsep dasar dokumentasi
dalam konsep keperawatan. Letakkan dalam kolom hasil maksimal 3 lembar dengan font 11, bentuk
tulisan Times New Roman spasi 1,15. Kemudian terakhir lampirkan jurnal, buku, dan daftar pustaka
juga di tulis.
Hasil:

1. Sejarah dokumentasi keperawatan

Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan
profesi perawatan. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1998). Pada tahun 1967,
Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Pada tahun yang sama, edisi pertama proses keperawatan
dipublikasikandalam empat tahapan . Kemudian pada edisi kedua (1973), proses keperawatan
yang semakin meningkat dipublikasikan. Pada pertengahan tahun 1970-an, Bloch(1974), Roy
(1975), Mundinger dan Jauron (1975), serta Aspinal (1976) menambahkan tahap diagnosis
pada proses keperawatan sehingga menjadi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Paat ini, hampir buku keperawatan selalu
mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja,
dasar, dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan.

2. Pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh
perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap, yaitu pengkajian, penentuan diagnosa
keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan / implementasi rencana
keperawatan, dan evaluasi perawatan.

3. Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidak lengkapan informasi dalam asuhan
 keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesame atau dengan pihak lain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan
penyusun / penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan mal praktek.

4. Komponen dokumentasi keperawatan

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan yaitu:
1. Saranakomunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan
diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan
optimal.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan jugasebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik,
sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan.

5. Aspek legal dan etik dalam pendokumentasian

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi keperawatan. Aspek legal dapat di definisikan
sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dari
hukum yang berlak di Indonesia. Asuhan keperawatan (Askep) merupakan aspek legal bagi
seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan diberbagai rumah sakit yang
berbeda. Aspek legal diatkan dengan dokumentasi keperawatan ,merupakan bukti tertulis
terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan kepada pasien,
keluarga, kelompok dan komunitas.

6. Pinsip pendokumentasian
Hal pokok dalam prinsip – prinsip dokumentasi adalah:
- Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
- Mencatat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang
keadaannya
- Memastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
- Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
- Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi adanya perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.
- Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu / Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda
- Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institute setempat.
- Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar
 tidak mudah dihapus.
- Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditandatangani.
- Untuk setiap kegiatan dokumentasi,cantumkan waktu tandatangan dan nama jelas penulis
- Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
- Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

7. Standarpendokumentasian
Standar dokumentasin adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasitertentu sehingg memberikan
informasi bahwa danya suatu ukuran terhadap kualitas dkumentasi keperawatan.
Instrumen studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit
menggunakan instrumen yang meliputi berikut ini ( Murr,2008)
1. Standar I : Pengkajian Keperawatan
2. Standar II : Dinagnosa Keperawatan
3. Standar III : Perencanaan Keperawatan
4. Standar VI : Implementasi / Tindakan Keperawatan
5. Standar V : Evaliasi Keperawatan
6. StandarVI : Dokumentasi Asuhan Keperawatan

8. Pedoman pencatatan data yang relevan dengan hukum

Dalam undang-Undang RI No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan perawatan.
Disamping itu , berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomer
32 Tahun 1996, Tentang Tenaga Kesehatan Bab 1 Pasal 11 : yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan dalam bidang kesehatan, serta memiliki
pengetahuan dan keterampilan melalui pendendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Megawati Y, 2020 Konsep Dokumentasi Keperawatan

https://osf.io/yu7f2/download diakses pada 13 Oktober 2023 (13.00WIB)
Sejarah Dokumentasi Keperawatan, 2021
https://123dok.com/document/yen9ko1y-pengertian-area-dokumentasi-sejarah-dokumentasi-
keperawatan.html diakses pada 15 Oktober 2023 (20.00WIB)
Rahmi Upik, 2019 . Dokumentasi Keperawatan
https://books.google.co.id/books?hl=en&lr=&id=JzFaEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=info:N-
Z_EDAQhNgJ:scholar.google.com/&ots=zKHmAmnMBf&sig=MvVAQHpCpJipBAv6-
WI7kESwJjs&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false diakses pada 14 Oktober 2023 (15.00WIB)