DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Elok Yulidaningsih
DEFINISI
Suatu catatan otentik/semua warkat (data) asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
Sebuah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien,perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesh.dgn dsr
kom.yg akurat dan lgkp scr tertulis dg tanggung-jawab
perawat.
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama
dari dokumentasi keperawatan adalah:
Mengkonfirmasikan data pada semua
anggota tim kesehatan. Memberikan
bukti untuk tujuan evaluasi asuhan
keperawatan. Sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat. Sebagai metode
pengembangan ilmu keperawatan.
 Menurut Serri (2010), tujuan
dokumentasi keperawatan adalah:
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat
kepada klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan. e. Sebagai
sumber informasi statistik untuk standar dan riset
keperawatan.
5. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan
kesehatan.
6. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam
dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan data yang
dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan
keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang.
 Menurut Isti (2009),
1. Sebagai sarana komunikasi.
2. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan
kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan.
Berdasarkan uraian tujuan dokumentasi
keperawatan tersebut, coba Anda analisa
dan diskusikan dengan teman sejawat
selama ini apakah tujuan Anda saat
menuliskan dokumentasi keperawatan?
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Tujuan Utama
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi
tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum,
dan etika
Tujuan lain
A. Bukti kualitas Askep
B. Bukti legal
C. Informasi terhadap perlindungan individu
D. Bukti aplikasi standar praktek
keperawatan
E. Sumber informasi statistik untuk standar
dan riset keperawatan
F. Pengurangan biaya informasi
Cont...
Sumber Informasi untuk data yang harus
dimasukkan
Komunikasi konsep resiko tindakan
keperawatan
Persepsi hak klien
Dokumentasi keperawatan untuk profesi
dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan klien
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan
dimasa akan datang
MANFAAT DOK.KEP.
1. Hukum
2. Jaminan Mutu
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
METODE DOKUMENTASI EFISIEN
Merupakan cara mendokumentasikan
dengan prinsip efisiensi waktu dan
dana dalam melakukan proses
keperawatan
KARAKTERISTIK DOKUMENTASI
EFISIEN

A. Menghemat waktu
1. Dapat dilaksanakan dengan
meningkatkan waktu perawatan
2. Mengurangi waktu untuk menulis
dokumentasi
3. Menambah waktu untuk merawat pasien
sehingga menghemat tenaga
Cont....
B. Ekonomis
1. Diperlukan untuk memaksimalkan
produktivitas perawatan
2. Menghemat biaya perawatan
C. Desain bagus
3. Memudahkan pencatatan informasi yang
relevan
4. Untuk situasi pasien secara individu
3.Sesuai dengan aspek legal
4. Kebijakan setempat
5. Dapat mempermudah pencatatan dalam 24 jam

D. Ringkas
1. Informasi yang ditulis dapat mengidentifikasi
masalah pasien yang penting
2. Dapat menentukan kebutuhan
perawatanmengevaluasi status kesehatan pasien
3. Memutuskan tindakan keperawatan dan
mengevaluasi hasil yang diharapkan
ATURAN DOKUMENTASI EFEKTIF
a. Simplicity
b. Conservatism (akurat)
c. Kesabaran
d. Precision (ketepatan)
e. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Keperawatan
1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian
asuhan keperawatan.
2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan
tindakan atau mengobservasi langsung klien.
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
6. Catatan harus dibuat secara kronologis. Penulisan
singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku
umum dan seragam.
7. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
8. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat
dibaca, dan ditulis dengan tinta.
9. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan
benar

Esensi dokumentasi yang efektif
a. Pembukuan tertulis yang sistematis,
meliputi:
a. data pasien
b. Keputusan keperawatan dan
diagnose keperawatan
c. Rencana keperawatan
d. Tindakan dan evaluasi
Dipengaruhi oleh :
a. Kualitas catatan tegantung pemahaman,
peran, standar dokumentasi, dan fungsi
sistem pencatatan
b. Pendidikan dan pengalaman perawat
c. Tersedianya waktu untuk melakukan
pencatatan
d. Sistem dokumentasi untuk memenuhi
kebutuhan
e. Tersedianya panduan
KARAKTERISTIK DOKUMENTASI
EFEKTIF
A. Refleksi dari status pasien
B. Refleksi dokumentasi pemecahan masalah
secara klinis
C. Refleksi kebutuhan perawat sehari-hari
D. Melaporkan informasi secara jelas
E. Menunjukkan kronologis kejadian dan
pengambilan keputusan yang logis
Cont....
F. Mengikuti suatu format untuk
kemudahan
G. Menjabarkan faktor lingkungan
yang penting
H. Menunjukkan peran advokasi
 Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan
sebagai petunjuk cara mendokumentasikan yang benar,
sebagai berikut:
 Jangan menghapus
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga
kesehatan lainnya
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
 Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan
tindakan pula.
 Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
 Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat
 Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
 Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas
informasi yang telah ditulisnya.
 Jangan menulis untuk orang lain.
 Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
 Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
TERIMA KASIH
Selamat Belajar