KONSEP

PENDOKUMENTASIAN

AKBID PELAMONIA
 Pengertian Dokumentasi

• Dokumen berarti bahasa pustaka, baik yang berbentuk

tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara atau cassette, video, dan foto (Suyono Trino)

• Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,

penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan (Peter Sali).
 Kegiatan Dokumentasi Dalam Asuhan
Kebidanan

1. Tulisan yang berisi komunikasi.

2. Membuat catatan pasien tentang kebutuhan asuhan
kebidanan.
3. Mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan,
melaksanakan, atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien,
kegiatan perawatan, perkembangan pasien dan hasil
asuhan kebidanan.
 Tujuan Dokumentasi Kebidanan

• Sebagai sarana komunikasi

• Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

• Sebagai saran pendidikan
• Sebagai sumber data penelitian
• Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

• Untuk menetapkan prosedur dan standar

 Prinsip Dokumentasi

a. Ditinjau dari Isi

1) Mempunyai Nilai Administrasi

2) Mempunyai Nilai Hukum
3) Mempunyai Nilai Ekonomi

4) Mempunyai Nilai Edukasi

5) Mempunyai Nilai Penelitian
 NEXT….
b. Ditinjau dari Tenik Pencatatan
1) Mencantumkan nama pasien & menulis dgn tinta

2) Menggunakan simbol yg telah disepakati oleh institusi

3) Menggunakan tanggal, jam tindakan yg dilakukan
4) Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian

5) Hasil temuan digambarkan secara jelas dengan

ukuran yang lazim dipakai.
6) Kolom jangan dibiarkan kosong.

7) Coretan harus disertai paraf disampingnya.

 Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi Di
Lapangan

1. Dibuat dgn singkat lalu dipindahkan dgn lengkap

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
3. Hasil observasi/perubahan yg nyata hrs segera dicatat

4. Dalam keadaan emergency & bidannya terlibat

langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang
khusus untuk mencatat semua tindakan secara
berurutan
5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan
yang dilakukan.
 Penyimpanan Laporan Kesehatan Pasien

• Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi

tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya.

• Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi

dan perkembangan pasien secara lisan.
 Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Rekam medis yg mudah di baca & akurat merupakan

dokumentasi yg dpt mengkomunikasikan informasi penting
tentang pasien ke berbagai profesi. Rekam medis dapat
menjadi landasan berbagai kasus gugatan/sebagai alat
pembela diri Bidan, Perawat, Dokter atau fasilitas
kesehatan.
 Manfaat Dan Fungsi Dokumentasi

• Aspek Administrasi

a. Untuk pengevaluasian asuhan

b. Untuk memberikan data guna tinjauan administratif
dan legal
c. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi
d. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan
pendidikan.
 Next…
• Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien ialah dokumentasi

resmi & bernilai hukum. Dokumentasi dpt digunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.
• Aspek Pendidikan

Dok sbg referensi pembelajaran bagi siswa/profesi.

• Aspek Penelitian

Dok dpt digunakan sbg data dlm penelitian &

pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dok.
 Next…
• Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan

fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien.
• Aspek Akreditasi

Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya

permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak.
• Aspek Komunikasi

Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan

kebidanan yang diberikan.
TERIMA KASIH