DOKUMENTASI

KEBIDANAN

EMILIA SILVANA SITOMPUL, SST, M.K.M

 PENGERTIAN
DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen

asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
(Wildan dan Hidayat, 2009)

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan

pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman
lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film, gambar,
dan foto Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010
 PENGERTIAN
DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah surat yang

tertulis/tercetak yang dapat dipakai
sebagai bukti keterangan (seperti akta
kelahiran, surat nikah, surat perjanjian,
dan sebagainya) (KBBI)
 PENGERTIAN
DOKUMENTASI

Dalam bahasa Inggris Document satu atau lebih lembar kertas

resmi (official) dengan tulisan diatasnya.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan

informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu
catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
Dokumentasi Dalam Kebidanan

Suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki

oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
 Dokumentasi mempunyai Sifat :

Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak

pantas diperlihatkan, diungkapakan, dan
disebarluaskan kepada masyarakat.

Terbuka apabila dokumen tersebut selalu

berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima
dan menghimpun informasi
Fungsi pentingnya melakukan dokumentasi
kebidanan

Untuk mempertanggungjawabkan tindakan

yang telah dilakukan bidan.

Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi

gugatan terhadapanya.
 tujuan dokumentasi adalah sebagai sarana komunikasI

Komunikasi terjadi dalam tiga arah sebagai

berikut :

1. Ke bawah untuk melakukan instruksi

2. Ke atas untuk memberi laporan.

3. Ke samping (lateral) untuk memberi saran.

 TUJUAN

Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam

melaksanakan asuhan kebidanan. Walaupun bentuk
format dokumentasi masing – masing instansi berbeda

Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang

tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di RS / Puskesmas
 TUJUAN

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi tindakan.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

Terkait penelitian, keuangan, hukum, dan etika, dokumentasi

 SARANA EVALUASI

KERJASAMA ANTAR TIM KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN LANJUTAN

SEBAGAI AUDIT PELAYANAN KEBIDANAN

ALAT KOMUNIKASI

Komunikasi dapat dilakukan secara

lebih efektif dan efisien
Mekanisme pertanggunggugatan

Dapat dipergunakan sebagai perlindungan

atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum
METODE PENGUMPULAN DATA

Dapat digunakan untuk melihat data-data pasien

tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien
secara objektif.
SARANA EVALUASI

Hasil akhir dari asuhan Kebidanan yang telah

didokumentasikan tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan dalam memberikan asuhan
KERJASAMA ANTAR TIM KESEHATANKESEHATAN

Tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam

memberikan tindakan yang berhubungan dengan
klien, sehingga semua tindakan akan berjalan secara
professional
SARANA PENDIDIKAN
LANJUTAN

Bagi tenaga kesehatan (bidan, perawat dan dokter)

dokumentasi dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan
pada klien
SEBAGAI AUDIT PELAYANAN
KEBIDANANPELAYANAN KEBIDANAN

Memantau kualitas pelayanan yang telah diberikan

sehubungan dengan kompetensi dalam
melaksanakan asuhan Kebidanan
SARANA PELAYANAN
INDIVIDUAL

Merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang

kebutuhan terhadap pelayanan yang meliputi kebutuhan
bio, psiko, social dan spiritual
 FUNGSI DOKUMENTASI

Membantu koordinasi
Sebagai tanggung jawab dan
asuhan kebidanan yang Sebagai informasi stat
tanggung gugat.
diberikan oleh tim kesehatan

Sebagai sumber data Sebagai jaminan kuali

Sebagai sarana pendidikan
penelitian. pelayanan kesehatan.

Sebagai sumber data asuhan Untuk menetapkan prosedur

Untuk mencatat
kebidanan berkelanjutan. dan standar.

Untuk memberi instruksi.

 PRINSIP – PRINSIP
DOKUMENTASI

Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

Menulis dengan tinta idealnya tinta hitam)

Menulis menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati oleh institusi
untuk mempercepat proses pencatatan
 Selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan atau
observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan
bukan interpretasi.

Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian;

misalnya : tampaknya, rupanya, dan yang bersifat
umum.
 Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan,

tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang
lazim dipakai.
 Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.

Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang
perlu ditulis

Coretan harus disertai paraf disampingnya

MANFAAT DOKUMENTASI
 ADMINISTRASI
Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok

Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain

Untuk memberikan penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)

Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien

 Untuk memberikan justifikasi

Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal

Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional

Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

HUKUM

Semua catatan informasi tentang

klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum.
PENDIDIKAN

Isinya menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi.
PENELITIAN

Data yang terdapat di dalamnya

mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi
EKONOMI

Pertimbangan dalam biaya bagi

klien
MANAJEMEN

Dapat mengetahui tingkat keberhasilan

pemberian asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. 
KESIMPULAN

Pengertian Dokumentasi adalah

suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan
kesehatan klien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan (dokter, bidan,
perawat dan petugas kesehatan
lain) 
 EVALUASI
1. Dokumentasi adalah.....
a. Satu atau lebih kertas tidak resmi dengan tulisan
diatasnya
b. Satu atau lebih kertas resmi dengan tulisan
diatasnya
c. Satu atau lebih kertas dalam map
d. Penyampaian berita atau informasi
2. Dalam penyampaian berita atau laporan dilakukan
dengan 2 cara yaitu:
a. verbal dan non verbal
b. objektif dan subjektif
c. pencatatan dan pelaporan
d. pelaporan dan penyimpanan
3.Dapat dipergunakan sebagai perlindungan atas
gugatan, merupakan fungsi dokumentasi sebagai :
a. Komunikasi
b. Mekanisme pertanggung gugatan
c. Evaluasi
d. Hukum
4.Berikut yang merupakan fungsi dokumentasi kecuali :
a. Sebagai alat komunikasi, mekanisme
pertanggunggugatan, metode pengumpulan data, dan
sarana pelayanan secara individual
b. Sebagai sarana pendidikan lanjut, audit pelayanan
kebidanan, dan pertanggung gugatan
c. Sebagai alat komunikasi dan sarana pelayanan masal
d. Sebagai metode pengumpulan data, dan sarana
evaluasi
5. Dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
bagi siswa termasuk manfaat dokumentasi dalam
aspek....
a. Penelitian
b. Pendidikan
c. Administrasi
d. Aspek hukum
6. Yang bukan termasuk dalam manfaat dokumentasi
adalah ..…
a. Aspek hukum
b. Aspek ekonomi
c. Aspek kerahasiaan
d. Aspek Administrasi
TERIMAKASIH