Kelompok 6.

Anggota :

1. Risma Putri Ultifah

2. Shinta Ris Saputri
3. Septiana Velanda Putri
4. Widya Tri Astuti
Aspek Legal Pendokumentasian
Keperawatan
Latar Belakang
Keperawatan sebagai salah satu bagian integral dari pelayanan kesehstsn,harus mampu
utuk menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mampu untuk memberikan pelayanan
yang berkualitas kepada klien,dan juga mampu memberikan jaminan keamanan dalam
melaksanakan tugas dan kewajiban nya.

Sebagai upaya untuk dapat memberikan pelayanan dengan penuh tanggung jawab dan
tanggung gugat,salah satu langkah yang bisa di tempuh adalah dengan terselenggaranya
kegiatan pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar,yang didalam keperawatan
kegiatan ini lebih spesifik pada kegiatan pendokumentasian proses Keperawatan.

Legalitas adalah Tujuan utama dari dokumentasi atau pencatatan Keperawatan.

Beberapa aspek secara cerdik perlu di pelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang
legal.
Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan Legal,yaitu :

1. Tindakan Sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaiatan dengan isu antar individu

2. Tindakan Kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan
-Menurut hokum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak
yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di
lakukan.Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
sesuatu aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak benar,dia
bisa di tuntut melakukan mal praktik.Dokumentasi keperawatan
harus dapat dipercaya secara legal,yaitu harus memberikan laporan
yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.

Tappen Weiss dan whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat

dipercaya apabila hak-hak sbb :
1. Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu
perawatan diberikan.
2. Jujur.Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
3. Akurat.Laporan yang akurat di tulis mengenai apa yang di lakukan oleh
perawat dan bagian klien berespon.
4. Tepat.Apa saja yang di anggap nyaman oleh seseorang untuk di bahas di
lingkungan umum di dokumentasikan.
Aspek Legal Dalam Dokumentasi

1. Dokumentasi Informasi yang berkaitan dengan aspek legal.

- Catatan perawatan pasien di akui secara legal hukum.
- Catatan grafik secara universal dapat di anggap sebagai bukti dari
suatu pekerjaan.
- Informasi yang di dokumentasikan harus memberikan catatan
ringkas tentang riwayat perawatan pasien.
- Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar
keperawatan yang telah di tetapkan.
2.Petunjuk untuk mencatat Data yang Relevan secara Legal

1. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat,meliputi :

a. Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
b. Perawat tidak melaksanakan tugas yang di emban.
c. Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.

2. Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan

perilaku,mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis,follow up,pelaksanaan
pengkajian fisik per shift,mendokumentasikan komunikasi antara perawat-dokter.

3. Menunjukkan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses keperawatan.
3. Menurut Potter dan Perry (1984) Panduan Legal dalam Mendokumentasikan
Asuhan Keperawatan :

a. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang

salah,sebaiknya tulisan yang salah di beri garis lurus,tulis “salah” lalu beri paraf.

b. Koreksi kesalahan sesegera mungkin,jangan tergesa-gesa melengkapi

catatan.Pastikan informasi akurat.

c. Pastikan informasi yang di tulis adalah fakta.

d. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat,karena kalau di biarkan

kosong orang lain dapat menambah informasi lain.Untuk menghindarinya,buat garis
lurus dan paraf.

e. Catatan dapat di baca dan di tulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir).
Pengertian

• Aspek Legal dapat didefinisikan sabagai studi kelayakan yang

mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan di tinjau dari hokum yang
berlaku di Indonesia.
• Askep merupakan Aspek Legal bagi seorang perawat walaupun format medel
askep di berbagai Rumah Sakit berbeda-beda.
• Aspek Legal dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap
tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk Askep pada
Klien/Keluarga/Kelompok/Komunitas.
• Dokumen perawat adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi kesehatan klien serta semua kegiatan askep yang dilakukan oleh
perawat.
• Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan kualitas dari
perawatan,tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota TIM
kesehatan lain.
Prinsip Dokumentasi dan Standar Praktek Keperawatan
:

• Catat secara objektif : apa yang di lihat,di dengar,bau dan rasa.

• Catat secara lengkap : untuk,apa,dimana dan bagaimana.
• Harus akurat : bila keliru,tulis kembali atau silang tanpa hilangkan tulisan yang salah.
• Harus spesifik.
• Catat perkembangan dan perubahan.
• Catat perilaku abnormal.
• Tulis dengan cara yang di benarkan hokum (menggunakan tinta hitam).
• Gunakan hanya singkatan standar/baku.
• Hati-hati menulis pernyataan.
• Catat tingkat pendidikan pasien.
• Catat waktu dan tanggal.
• Cantumkan tanda tangan.
 Format dan Jenis Catatan :
• Identitas klien dan data demografi
• Informed Consent untuk tindakan
• Riwayat Keperawatan
• Diagnosa atau masalah keperawatan
• Rencana Keperawatan
• Catatan tindakan Keperawatan dan evaluasi
• Riwayat medis
• Diagnosa medis
• Pesanan terapi
• Catatan perkembangan medis dan kesehatan
• Laporan pengkajian fisik
• Laporan diagnostic studi
• Rangkuman prosedur operasi
• Rencana pulang dan rangkuman
Pendokumentasian Perawat

Dokter harus mencerminkan perawatan dan respon klien terhadap perawatan yang di
berikan.
Dokter harus menujukkan bahwa perawat telah melakukan hal-hal berikut :

1. Mengkaji klien tentang adanya factor resiko terjadinya cedera.

2. Membuat strategi terencana untuk melindungi klien dari bahaya.
3. Membuat strategi Implementasi untuk melindungi pasien dari bahaya.
4. Memberi tahu dokter jika terjadi perubahan klinis pada status pasien.
5. Mendokumentasikan dengan jelas jika terjadi kecelakaan atau kejadian yang tidak
wajib.
Pedoman Pendokumentasian :
1.Pengobatan :
- Catat Waktu,Rute,Dosis dan Respon.
- Catat obat dan respon klien.
- Catat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan.
- Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.
2. DOKTER :
- Dokumentasikan setiap kali menghubungi Dokter bahkan jika Dokter tersebut tidak dapat di hubungi.
- Bacakan kembali program lisan kepada Dokter dan klarifikasi Nama Klien di catatan Klien untuk
memastikan Identitas Klien.
- Catat program lisan hanya jika Anda pernah mendengarnya,bukan yang di beitahu kepada Anda oleh
Perawat lain atau oleh personal unit.
3. Isu formal dalam pencatatan :
- Sebelum menulis ambil catatan Klien yang benar.
- Koreksi semua pencatatan yang salah.
- Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses Keperawatan.
- Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subjektif.
- Catat Deskrifsi yang Akurat dan Spesifik.
Hak dan Kewajiban seorang Perawat :

A. Hak Perawat
1. Perawat berhak mendapatkan perlindungan hokum dalam melaksanakan tugas sesuai profesi nya.
2. Perawat berhak untuk mengembangkan diri melalui kemampuan sosialisasi sesuai dengan latar belakang pendidikan.
3. Perawat berhak menolak keinginan pasien atau klien yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan serta
standar dan kode etik profesi.
4. Perawat berhak untuk mendapatkan informasi lengkap dari pasien atau klien atau kluarga nya tentang keluhan kesehatan dan
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang di berikan.
5. Perawat berhak untuk meningkatkan ilmu pengetahuan nya berdasarkan perkembangan IPTEK dalam bidang
keperawatan/kesehatan secara terus menerus.
6. Perawat berhak untuk di perlakukan secara adil dan adil oleh institusi pelayanan maupun pasien/klien.
7. Perawat berhak mendapatkan jamianan perlindungan terrhadap resiko kerja yang dapat menimbulkan bahaya fisik maupun
stress emosional.
8. Perawat berhak ikut sertakan dalam penyusunan dan penetapan kebijaksanaan pelayanan kesehatan.
B. Kewajiban Perawat
1. Perawat wajib mengikuti semua peraturan institusi yang bersangkutan.
2. Wajib memberikan pelayanan kesehatan/asuhan keperawatan sesuai standar profesi.
3. Wajib menghormati hak-hak pasien/klien.
4. Wajib membuat dokumentasi askep secara akurat berkesinambungan.
5. Wajib berkolaborasi dengan tenaga medis/tenaga kesehatan terkait lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan dan
keperawatan kepada pasien/klien.
6. Menaati semua peraturan perundang-undangan.
Dalam Undang-Undang RI No. 23 Tahun 1992,Tentang
Kesehatan,tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
perawatan.

Bertolak dari dasar tersebut maka dapat di Tarik kesimpulan bahwa

pelayanan keperawatan memegang peranan penting di dalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.Dalam pelaksanaan
tugas profesi keperawatan di perluakan berbagai data kesehatan klien
sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan
yang akan di berikan,oleh karena nya sangat di perlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan,hasil
pemeriksaan atau assessment keperawatan,analisa
keperawatan,perencanaan tindak lanjut keperawatan.Harus di yakini
bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 Tahun
1996,tentang Tenaga Kesehatan Bab I Pasal 11.

• Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.Makna yang dapat di ambil dan di pahami dari Peraturan Pemerintah di atas
adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangan nya seorang perawat harus
dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan di lakukan,proses
tersebut di lakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang di miliki oleh
perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

• Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut di gambarkan dalam suatu

lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data data
(collecting),memproses data (process),luaran(output),maupun umpan balik
(feedback),tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas di
perlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
Dengan demikan dapat di pahami bahwa undang-
undang,Peraturan Pemerintah yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan
hasil kerjanya di dalam kesehatan juga berlaku untuk Profesi
Keperawatan.
TERIMAKASIH