SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19),

diperlukan adanya penyesuaian dalam proses pembelajaran Pendidikan Profesi Ners
mahasiswa Program Studi Profesi Ners STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Probolinggo.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Hp : ..................................................................

Sebagai orang tua kandung/wali dari mahasiswa :

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Hp : ..................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti pendidikan
profesi ners yang dilakukan secara daring, praktek langsung di Rumah Sakit maupun di
Komunitas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini.
Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab
dan tidak akan menuntut pihak STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.

Probolinggo, .........................................2020
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.....................................................................)