PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No.139 Telp. ( 0331 ) 757 888 Kec. Jenggawah
Kode Pos 68171

Nomor : 094 / .................. / 311.26/2022

Lembar ke :2
I. Berangkat dari : UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Ke :
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jenggawah

dr. ALBAET NASRULOH

NIP. 19870824 201903 1 008

II. Tiba di : Berangkat dari : UPT Puskesmas Jenggawah

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari : UPT Puskesmas Jenggawah

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari : UPT Puskesmas Jenggawah

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari : UPT Puskesmas Jenggawah

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.

VI. Tiba di : UPT PUSKESMAS JENGGAWAH Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala : waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jenggawah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jenggawah

dr. ALBAET NASRULOH dr. ALBAET NASRULOH

NIP. 19870824 201903 1 008 NIP. 19870824 201903 1 008, Ns
NP. 19720405 199403 1 008
VII. Catatan Lain-lain