PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 3 PAMEKASAN
Jl. Kabupaten 103 Tep.0324-322576
Fax.0324-322576 E-mail: smkn3pmksn@yahoo.com
PAMEKASAN 69316

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /101.6.30.13/2019

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama / NIP Pejabat yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat tujuan

7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru

Pembebanan Anggaran
8.
a. Instansi
b. Mata Anggaran

9. Keterangan lain – lain

Pamekasan, Desember 2019

Kepala

Hj. SRI INDRAWATI, S.Pd, MM

NIP. 19660716198903 2 008
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala SMK Negeri 3 Pamekasan

Hj. SRI INDRAWATI, S.Pd, MM

NIP. 19660716198903 2 008

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________
NIP. NIP.
VI. Tiba di :
Pada tanggal :
Kepala : SMK Negeri 3 Pamekasan

Hj. SRI INDRAWATI, S.Pd, MM

NIP. 19660716198903 2 008

VII.
Tiba di :

TANDA TANGAN
TEMPAT TANGGAL PUKUL INSTANSI /
INDUSTRI DAN
STEMPEL