KEMENTERIAN AGAMA Lembar Ke :

KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR Kode No :

Nomor : 1381/Kw.13.2.1/PP.00/04/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Zun Afif Amrullah, SE

Perjalanan Dinas 198206012011011006

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata (III/c)

b. Jabatan/Instansi b. Penyusun Program Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga

Kependidikan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi Penjaminan Mutu

Pelaksanaan Pembelajaran Berbasis Literasi, Numerasi dan Asesmen
Jenjang MI, MTs dan MA se-Jawa Timur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Kab. Sidoarjo

b. Tempat tujuan b. Kab. Lumajang

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 Hari

b. Tanggal berangkat b. 4 Mei 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 5 Mei 2021

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Tanggal : April 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Trianto, M.Pd

NIP. 196910181994011002
 I. Berangkat dari : Kab. Sidoarjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kab. Lumajang
Pada Tanggal : 4 Mei 2021
a.n. Kepala Kantor Wilayah
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

Drs. M. Syamsuri, M.Pd

NIP. 196602191993031001

II. Tiba di : Kab. Lumajang Berangkat dari : Kab. Lumajang

Pada Tanggal : 4 Mei 2021 Ke : Kab. Sidoarjo
Kepala : Pada Tanggal : 5 Mei 2021
Kepala

( ............................................................... ) ( ............................................................... )
NIP. ......................................................... NIP. .........................................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ............................................................... ) ( ............................................................... )
NIP. ......................................................... NIP. .........................................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ............................................................... ) ( ............................................................... )
NIP. ......................................................... NIP. .........................................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ............................................................... ) ( ............................................................... )
NIP. ......................................................... NIP. .........................................................
VI. Tiba di : ................................................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : ................................................ Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Trianto, M.Pd Dr. Trianto, M.Pd

NIP. 196910181994011002 NIP. 196910181994011002
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.