GLOBAL FUND AIDS COMPONENT

INDONESIA HIV RESPONSE :

Accelerating The Achievement of the Three Zeros

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 800 / 303 / Pusk

1 Pejabat Yang Berwenang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Manggis I

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : I Dewa Putu Sariarsa

Mengadakan perjalanan dinas NIP. 19700310 199102 1 003

3 Jabatan. Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas Manggis I

Pegawai yang diperintah : Penata Tk.I / III d

4 Maksud Perjalanan Dinas : Evaluasi Program,kegiatan Kolaborasi TB-HIV dan Validasi

Data
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat Bermotor

6
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Manggis I
b. Tempat Tujuan : Taman Ujung Resort and SPA

7 Lamanya Perjalanan Dinas : Selama 2 (dua) hari

a. Tanggal Berangkat : 26 Oktober 2016
b. Tanggal Harus Kembali : 27 Oktober 2016

8 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : -
b. Mata Anggaran : -

9 Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Ulakan
Pada Tanggal : 26 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Manggis I

dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017
 Berangkat dari : Puskesmas Manggis I
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
Ke : Taman Ujung Resort and SPA

Kepala Puskesmas Manggis I

dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017

II Tiba di : Taman Ujung Resort and SPA Berangkat dari : Puskesmas Manggis I
Ke : Taman Ujung Resort and SPA
Pada Tanggal : 26 Oktober 2016 Pada Tanggal : 26 Oktober 2016
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Manggis I Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Manggis I Kepala Puskesmas Manggis I

dr. Ni Wayan Putu Suati dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017 NIP. 19720418 200604 2 017

V Catatan Lain-lain :

VI PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaannya.