PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
JL. BRIGPOL SUDARLAN NO. 34 TELP (0332) 427239, 431158 NANGKAAN
BONDOWOSO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / 430.10.2.1 / 2016
1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kepala Puskesmas Nangkaan

2. NAMA / NIP PEGAWAI YANG

MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

3. A. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

B. JABATAN

4. MAKSUD PERJALANAN

5. ALAT ANGKUTAN YANG DI GUNAKAN

6. A. TEMPAT BERANGKAT

B. TEMPAT TUJUAN

7. A. LAMANYA PERJALANAN
B. TANGGAL BERANGKAT
C. TANGGAL HARUS KEMBALI

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
A. INSTANSI
B. KODE REKENING

Dikeluarkan di : Bondowoso
PadaTanggal :

Kepala Puskesmas Nangkaan

Kabupaten Bondowoso

Dr. Indah Kuriawati

NIP. 19770104 200701 2 007

Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan

 Ke : Desa
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Nangkaan

Dr. Indah Kurniawati

NIP. 19770104 200701 2 007

Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan

Ke : Desa Ke : Desa
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Nangkaan Kepala Puskesmas Nangkaan

Dr. Indah Kurniawati Dr. Indah Kurniawati

NIP. 19770104 200701 2 007 NIP. 19770104 200701 2 007

Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan

Ke : Desa Ke : Desa
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Nangkaan Kepala Puskesmas Nangkaan

Dr. Indah Kurniawati Dr. Indah Kurniawati

NIP. 19770104 200701 2 007 NIP. 19770104 200701 2 007

Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan Berangkat dari : Puskesmas Nangkaan

Ke : Desa Ke : Desa
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Nangkaan Kepala Puskesmas Nangkaan

Dr. Indah Kurniawati Dr. Indah Kurniawati

NIP. 19770104 200701 2 007 NIP. 19770104 200701 2 007

Tiba di : Puskesmas Nangkaan

Ke : Desa
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan.
Kepala Puskesmas Nangkaan

Dr. Indah Kurniawati

NIP. 19770104 200701 2 007

VI. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.