Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

dr. Ni Wayan Putu Suati

NIP. 19720418 200604 2 017
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.) (..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.) (..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal Ke
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

() (...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang berwenang/ singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat lain yang ditunjuk :
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Ni Wayan Putu Suati dr. Mawari Edy. M.Epid

NIP. 19720418 200604 2 017 NIP. 197406012002121001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
utu Suati

..)

..)

...)

gan bahwa Perjalanan

emata-mata untuk
ktu yang sesingkat-
bat lainnya yang ditunjuk

Komitmen II

. M.Epid
002121001

dinas, para pejabat

berdasarkan peraturan-
kealpaannya.